Angiographie de Seldinger - une méthode pour diagnostiquer l'état des vaisseaux sanguins

Arythmie

Le cathétérisme est le moyen le plus simple et le plus rapide d'accéder à l'administration de médicaments. On utilise principalement des vaisseaux larges et centraux, tels que la veine cave supérieure interne ou la veine jugulaire. S'il n'y a pas d'accès, ils trouvent des options alternatives.

Pourquoi est-ce

La veine fémorale est située dans la région de l'aine et est l'une des principales autoroutes qui effectuent la sortie de sang des membres inférieurs d'une personne.

Le cathétérisme de la veine fémorale sauve la vie, car il se trouve dans un endroit accessible, et dans 95% des cas, les manipulations réussissent.

Les indications de cette procédure sont:

  • l'impossibilité d'administrer des médicaments dans la veine cave jugulaire supérieure;
  • hémodialyse;
  • effectuer des actions de réanimation;
  • diagnostic vasculaire (angiographie);
  • le besoin de perfusion;
  • stimulation cardiaque;
  • pression artérielle basse avec hémodynamique instable.

Préparation de la procédure

Pour la ponction de la veine fémorale, le patient est placé sur un canapé en décubitus dorsal et on lui demande d'étirer et d'écarter légèrement ses jambes. Un rouleau ou un oreiller en caoutchouc est placé sous le bas du dos. La surface de la peau est traitée avec une solution aseptique, si nécessaire, les cheveux sont rasés et le site d'injection est limité avec un matériel stérile. Avant d'utiliser l'aiguille, trouvez une veine avec votre doigt et vérifiez la pulsation.

L'équipement de la procédure comprend:

  • gants, bandages, serviettes stériles;
  • analgésique;
  • aiguilles pour cathétérisme calibre 25, seringues;
  • taille d'aiguille 18;
  • cathéter, guide flexible, dilatateur;
  • scalpel, suture.

Les articles de cathétérisme doivent être stériles et à la portée du médecin ou de l'infirmière.

Technique, insertion d'un cathéter de Seldinger

Seldinger est un radiologue suédois qui, en 1953, a développé une méthode de cathétérisme de gros vaisseaux à l'aide d'un fil guide et d'une aiguille. La ponction de l'artère fémorale selon sa méthode est réalisée à ce jour:

  • L'espace entre l'articulation pubienne et l'épine iliaque antérieure est classiquement divisé en trois parties. L'artère fémorale est située à la jonction du tiers médial et moyen de cette zone. Le vaisseau doit être poussé latéralement, car la veine est parallèle.
  • Le site de ponction est injecté des deux côtés, ce qui permet une anesthésie sous-cutanée avec de la lidocaïne ou d'autres analgésiques.
  • L'aiguille est insérée à un angle de 45 degrés sur le site de la pulsation veineuse, dans le ligament inguinal.
  • Lorsque du sang de couleur cerise foncée apparaît, l'aiguille de ponction est conduite le long du vaisseau de 2 mm. Si aucun sang n'apparaît, vous devez répéter la procédure depuis le début..
  • L'aiguille est tenue avec la main gauche immobile. Un fil guide flexible est inséré dans sa canule et avancé à travers la coupe dans la veine. Rien ne doit gêner le mouvement dans la cuve; s'il y a une résistance, il est nécessaire de tourner légèrement l'instrument.
  • Après une insertion réussie, l'aiguille est retirée en appuyant sur le site d'injection pour éviter l'hématome.
  • Un dilatateur est placé sur le conducteur, pré-excisant le point d'introduction avec un scalpel, et inséré dans le vaisseau.
  • Le dilatateur est retiré et le cathéter est inséré à une profondeur de 5 cm.
  • Après le remplacement réussi du fil guide par un cathéter, une seringue y est attachée et le piston est tiré vers lui-même. Si du sang est fourni, une perfusion de solution isotonique est connectée et fixée. Le libre passage du médicament indique que la procédure était correcte.
  • Après manipulation, le patient se voit prescrire un repos au lit.

Mise en place d'un cathéter sous contrôle ECG

L'utilisation de cette méthode réduit le nombre de complications post-manipulation et facilite le suivi de l'état de la procédure, dont la séquence est la suivante:

  • Le cathéter est nettoyé avec une solution isotonique à l'aide d'un fil de guidage flexible. L'aiguille est insérée à travers le bouchon et le tube est rempli de solution de NaCl.
  • Le fil «V» est amené à la canule de l'aiguille ou il est fixé avec une pince. L'appareil comprend le mode «plomb de poitrine». Une autre méthode suggère de connecter le fil de droite à l'électrode et d'activer le fil numéro 2 sur le cardiographe.
  • Lorsque l'extrémité du cathéter est située dans le ventricule droit du cœur, le complexe QRS sur le moniteur devient plus élevé que la normale. Réduisez le complexe en ajustant et en tirant le cathéter. Une onde P élevée indique l'emplacement de l'appareil dans l'oreillette. Une direction supplémentaire sur une longueur de 1 cm conduit à l'alignement de la dent selon la norme et à l'emplacement correct du cathéter dans la veine cave.
  • Après les manipulations effectuées, le tube est suturé ou fixé avec un bandage.

Complications possibles

Lors de la réalisation d'un cathétérisme, il n'est pas toujours possible d'éviter les complications:

  • La conséquence désagréable la plus courante est une ponction de la paroi postérieure de la veine et, par conséquent, la formation d'un hématome. Il y a des moments où il est nécessaire de faire une incision ou une ponction supplémentaire avec une aiguille pour retirer le sang qui s'est accumulé entre les tissus. Le patient se voit prescrire un repos au lit, un bandage serré, une compresse chaude au niveau de la cuisse.
  • La formation de thrombus dans la veine fémorale présente un risque élevé de complications après la procédure. Dans ce cas, la jambe est placée sur une surface surélevée pour réduire le gonflement. Médicaments prescrits qui fluidifient le sang et favorisent la résorption des caillots sanguins.
  • La phlébite post-injection est un processus inflammatoire sur la paroi veineuse. L'état général du patient s'aggrave, une température pouvant atteindre 39 degrés apparaît, la veine ressemble à un garrot, les tissus qui l'entourent gonflent et deviennent chauds. Le patient reçoit une antibiothérapie et un traitement avec des médicaments non stéroïdiens.
  • L'embolie gazeuse est l'entrée d'air dans un vaisseau veineux par une aiguille. Cette complication peut entraîner une mort subite. Les symptômes de l'embolie sont une faiblesse, une détérioration de l'état général, une perte de conscience ou des convulsions. Le patient est transféré aux soins intensifs et connecté à l'appareil respiratoire pulmonaire. Avec une assistance rapide, l'état de la personne revient à la normale.
  • Infiltration - l'introduction du médicament non pas dans un vaisseau veineux, mais sous la peau. Peut entraîner une nécrose tissulaire et une intervention chirurgicale. Les symptômes sont un gonflement et une rougeur de la peau. Si une infiltration se produit, il est nécessaire de faire des compresses résorbables et de retirer l'aiguille, arrêtant l'écoulement du médicament.

La médecine moderne ne s'arrête pas et évolue constamment pour sauver le plus de vies possible. Il n'est pas toujours possible de fournir une assistance à temps, mais avec l'introduction des dernières technologies, la mortalité et les complications après des manipulations complexes diminuent.

Technique de ponction percutanée et de cathétérisme de la veine sous-clavière selon la méthode de Seldinger à partir de l'approche sous-clavière

Le succès de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière est largement dû à la compliance de tout exigences pour cette manipulation. Une importance particulière est positionnement correct du patient.

Position du patient horizontal avec un rouleau de 10-15 cm de haut placé sous la ceinture scapulaire ("sous les omoplates"). La tête de la table est abaissée de 25-30 degrés (position Trendelenburg). Le membre supérieur du côté de la ponction est ramené au corps, la ceinture scapulaire est abaissée (avec l'assistant tirant le membre supérieur vers le bas), la tête est tournée dans la direction opposée de 90 degrés. Dans le cas d'un état grave du patient, la ponction peut être réalisée en position semi-assise et sans placer de rouleau.

Position du médecin - debout sur le côté de la ponction.

Côté préféré: à droite, car les canaux lymphatiques thoraciques ou jugulaires peuvent s'écouler dans la section terminale de la veine sous-clavière gauche. De plus, lors de la stimulation cardiaque, du sondage et du contraste des cavités du cœur, lorsqu'il devient nécessaire de faire avancer le cathéter dans la veine cave supérieure, il est plus facile de le faire à droite, car la veine brachio-céphalique droite est plus courte que la gauche et sa direction se rapproche de la verticale, tandis que la direction de la veine brachiocéphalique gauche est plus proche de horizontal.

Après avoir traité les mains et la moitié correspondante du cou antérieur et de la région sous-clavière avec un antiseptique et limité le champ opératoire avec une couche ou des serviettes coupantes (voir section «Actifs fixes et organisation du cathétérisme par ponction des veines centrales»), une anesthésie est réalisée (voir section «Anesthésie»).

Le principe du cathétérisme veineux central a été posé par Seldinger (1953). La ponction est réalisée avec une aiguille spéciale d'un ensemble pour le cathétérisme des veines centrales, placée sur une seringue avec une solution de novocaïne à 0,25%. Montrez l'aiguille de ponction veineuse sous-clavière pour les patients éveillés hautement indésirable, puisqu'il s'agit d'un facteur de stress puissant (une aiguille de 15 cm ou plus de longueur avec une épaisseur suffisante). Lorsque l'aiguille est percée dans la peau, il y a une résistance significative. Ce moment est le plus douloureux. Par conséquent, il doit être effectué le plus rapidement possible. Ceci est réalisé en limitant la profondeur d'insertion de l'aiguille. Le médecin effectuant la manipulation limite l'aiguille avec son doigt à une distance de 0,5 à 1 cm de son extrémité. Cela empêche une insertion profonde et incontrôlée de l'aiguille dans le tissu en appliquant une force significative pendant la ponction cutanée. La lumière de l'aiguille de ponction est souvent obstruée par du tissu lorsque la peau est perforée. Par conséquent, immédiatement après le passage de l'aiguille à travers la peau, il est nécessaire de restaurer sa perméabilité en libérant une petite quantité de solution de novocaïne. L'aiguille est injectée 1 cm sous la clavicule au bord de son tiers médial et médian (pointe Obanjak). L'aiguille doit être dirigée vers le bord postéro-supérieur de l'articulation sternoclaviculaire ou, selon V.N. Rodionova (1996), au milieu de la largeur de la jambe claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien, c'est-à-dire quelque peu latéral. Cette direction reste avantageuse même avec des positions de clavicule différentes. En conséquence, le vaisseau est perforé dans la zone de l'angle veineux de Pirogov. L'avance de l'aiguille doit être précédée d'un jet de novocaïne. Après avoir percé le muscle sous-clavier avec une aiguille (sensation d'échec), le piston doit être tiré vers lui-même, en déplaçant l'aiguille dans une direction donnée (il est possible de créer un vide dans la seringue uniquement après avoir libéré une petite quantité de solution de novocaïne pour éviter le colmatage de la lumière de l'aiguille avec des tissus). Après être entré dans la veine, un filet de sang noir apparaît dans la seringue, puis l'aiguille ne doit pas être avancée dans le vaisseau en raison de la possibilité d'endommager la paroi opposée du vaisseau avec la sortie ultérieure du conducteur. Si le patient est conscient, il doit être invité à retenir sa respiration pendant l'inhalation (prévention de l'embolie gazeuse) et à travers la lumière de l'aiguille retirée de la seringue, insérer le guide de ligne à une profondeur de 10 à 12 cm, après quoi l'aiguille est retirée et le guide adhère et reste dans la veine... Ensuite, le cathéter est avancé le long du fil de guidage en tournant dans le sens des aiguilles d'une montre jusqu'à la profondeur indiquée précédemment. Dans chaque cas, le principe du choix d'un cathéter du plus grand diamètre possible doit être respecté (pour les adultes, le diamètre intérieur est de 1,4 mm). Après cela, le fil guide est retiré, et la solution d'héparine est injectée dans le cathéter (voir la section «Entretien du cathéter») et la canule à bouchon est insérée. Pour éviter l'embolie gazeuse, la lumière du cathéter doit être recouverte d'un doigt pendant toutes les manipulations. Si la ponction échoue, il est nécessaire de retirer l'aiguille dans le tissu sous-cutané et de la pousser vers l'avant dans l'autre sens (les changements dans le sens de la course de l'aiguille pendant la ponction entraînent des lésions tissulaires supplémentaires). Le cathéter est fixé à la peau de l'une des manières suivantes:

autour du cathéter, une bande de patch bactéricide avec deux fentes longitudinales est collée sur la peau, après quoi le cathéter est soigneusement fixé avec la bande médiane de l'emplâtre adhésif;

pour assurer une fixation sûre du cathéter, certains auteurs recommandent de le suturer à la peau. Pour cela, à proximité immédiate du site de sortie du cathéter, la peau est cousue avec une ligature. Le premier double nœud de la ligature est noué sur la peau, le second le cathéter est fixé à la suture cutanée, le troisième nœud est noué tout au long de la ligature au niveau de la canule et le quatrième nœud autour de la canule, ce qui empêche le cathéter de se déplacer le long de l'axe.

Cathétérisme de l'artère fémorale. Technique de cathétérisme de Seldinger. Mise en place d'un cathéter sous contrôle ECG

La ponction de l'artère et des veines est une procédure nécessaire lors de la conduite d'un examen diagnostique de patients suspectés d'insuffisance veineuse et cardiaque, de thrombophlébite et de varices. La ponction de l'artère permet d'évaluer la nature du flux sanguin et la pression artérielle. En plus à des fins de diagnostic, une ponction artérielle est également réalisée en cas de besoin de remplacement sanguin rapide (transfusion sanguine) et avec l'introduction d'un médicament spécial pour stimuler le cœur..

But de la ponction artérielle

La ponction de l'artère permet d'effectuer une procédure d'angiographie, grâce à laquelle le médecin a la possibilité d'évaluer avec précision le fonctionnement du système circulatoire. La procédure est utilisée dans le diagnostic de maladies telles que l'athérosclérose, la thrombose, l'embolie, les anévrismes et les lésions vasculaires. La ponction de l'artère est une étape importante des interventions mini-invasives sur les vaisseaux sanguins, car elle permet d'effectuer les procédures nécessaires sous un contrôle visuel constant.

Grâce à la procédure de ponction artérielle, la procédure de diagnostic de nombreuses maladies du cœur et des organes internes, ainsi que le processus de formation de thrombus et la migration ultérieure des thrombus à travers les artères, ont été considérablement simplifiés. Une indication de la ponction artérielle est également la nécessité d'études cliniques du sang artériel et la nécessité d'une surveillance constante de la pression artérielle, pour laquelle, après la ponction, un cathéter spécial est inséré dans l'artère. La ponction de l'artère n'est pas effectuée en cas de fractures des côtes et de la clavicule, dans les processus inflammatoires et l'exacerbation d'un certain nombre de maladies chroniques.

Technique de ponction

Le plus souvent, la ponction artérielle est effectuée dans la région du coude. Avant de percer l'artère, le médecin doit s'assurer que l'artère ulnaire fonctionne normalement et assure la circulation sanguine.Pour cela, le médecin effectue une procédure de compression des artères radiale et ulnaire, à la suite de laquelle la main du patient pâlit. Avec une charge sur la main (compression et relâchement de la main), la couleur de la peau passe de pâle à gris. Après avoir retiré le bandage de compression, la couleur normale de la peau est restaurée après quelques secondes, ce qui indique une circulation artérielle normale.

La procédure de perforation de l'artère est réalisée sous l'action d'une anesthésie locale et d'un traitement du site de ponction avec des médicaments antiseptiques et antibactériens. Pour plus de commodité, un rouleau est placé sous le bras du patient, l'artère est fixée avec les doigts et l'aiguille est insérée, tandis que l'angle d'inclinaison de l'aiguille est de 45 à 50 °. L'insertion d'aiguille à angle droit minimise les dommages artériels, mais tout le monde ne peut pas le faire. Des travailleurs médicaux expérimentés déterminent facilement l'approche de l'artère par pulsation, qui est transmise par l'aiguille, ce qui évite des conséquences négatives telles qu'un traumatisme aux deux parois de l'artère et la formation d'hématomes. L'apparition de sang écarlate indique une ponction de l'artère.

En cas de ponction de l'artère fémorale, la procédure est similaire à la ponction de la veine ulnaire, la seule différence est la taille de l'aiguille utilisée. Pour faciliter la perforation de l'artère fémorale, l'aiguille est placée sur la seringue. Après avoir effectué les manipulations diagnostiques et thérapeutiques nécessaires, l'aiguille est retirée de l'artère. Si nécessaire, il reste dans l'artère et un cathéter spécial y est connecté, à travers lequel d'autres procédures sont effectuées.

Complication de ponction

La principale conséquence de la ponction artérielle est une double ponction, la formation d'hématomes et un traumatisme des terminaisons nerveuses. Dans le cas de maladies chroniques du système cardiovasculaire, la formation de caillots sanguins peut être une conséquence complexe et grave d'une ponction. Dans de rares cas, des complications telles qu'une réaction allergique et des saignements dans la zone de ponction sont notées. Le respect du repos, ainsi que le strict respect et la mise en œuvre de toutes les recommandations du médecin aideront à éviter les conséquences négatives de la ponction artérielle. Après la ponction de l'artère fémorale, il est recommandé au patient de se reposer au lit et de porter un bandage compressif, qui est généralement retiré le lendemain de la procédure. Dans notre clinique, vous pouvez recevoir une assistance qualifiée pour tous les types de maladies du système cardiovasculaire, subir l'examen et le traitement nécessaires.

Administration intra-aortique et intra-artérielle de médicaments;

Surveillance à long terme de l'hémodynamique et de la composition des gaz du sang artériel;

Introduction de la pompe à ballonnet intra-aortique.

Modifications inflammatoires ou cicatrices dans la région de l'aine;

Impossibilité d'observer le patient au repos au lit.

1. rasez, traitez la zone de l'aine avec une solution antiseptique, délimitez-la avec du matériel stérile.

2. palper le pouls sur l'artère fémorale 1 à 2 cm sous le milieu du ligament pupar.

3. anesthésier la peau et le tissu sous-cutané le long de l'artère.

L'aiguille de ponction de 7 cm de long avec une seringue ou une aiguille de Seldinger perce la peau au-dessus de l'artère et fait avancer l'aiguille dans la direction crânienne à un angle de 45 ° par rapport à la surface de la peau vers le vaisseau pulsant.

5.Après la ponction de la paroi antérieure de l'artère, du sang artériel doit apparaître dans la seringue. Lors de l'utilisation d'une aiguille de Seldinger, un flux de sang en ressort après avoir retiré le mandrin.

6.Si l'aiguille est passée dans la lumière de l'artère, déconnectez la seringue en pinçant la canule de l'aiguille avec votre doigt pour éviter un saignement excessif.

7. A travers l'aiguille, le long d'un flux de sang artériel, un guide métallique avec une extrémité flexible est inséré vers le cœur, en maintenant l'aiguille dans la même position. Le fil guide doit passer l'artère avec une résistance minimale.

8.Une fois le fil guide passé, l'aiguille est retirée, fixant constamment sa position.

9. dilatez doucement le trou de ponction avec un scalpel stérile.

10.Le cathéter veineux central est inséré à travers le fil guide.

11. Retirez le fil guide et fixez le système de rinçage. Le cathéter est fixé à la peau avec des sutures en soie, un bandage stérile est appliqué.

Actions pour d'éventuelles complications:

Ponction veineuse fémorale: pression du doigt pendant 10 minutes;

Hématome: retrait du cathéter, appui sur le site de ponction pendant 15-25 minutes, bandage serré pendant 30 minutes, repos au lit, contrôle du pouls sur les artères du membre inférieur;

Thrombose: retrait du cathéter, contrôle du pouls sur les artères du membre (une embolie distale est possible).

Canulation de l'artère radiale

Injection de sang intra-artériel pendant la réanimation;

Surveillance à long terme de l'hémodynamique et de la composition des gaz du sang artériel.

Occlusion de l'artère radiale.

1.La peau de la surface interne du poignet est traitée avec une solution antiseptique et délimitée avec des lingettes stériles.

2. À l'extrémité distale du radius, le pouls de l'artère radiale est palpé et la peau et le tissu sous-cutané sont anesthésiés au-dessus..

3.La peau et le fascia superficiel sont disséqués sur une longueur de 2,5 cm sur l'artère radiale dans le sens longitudinal.

4. Isolez soigneusement l'artère avec une pince hémostatique incurvée et placez les ligatures de soie proximale et distale en dessous..

5.La partie distale de l'artère est ligaturée, l'artère est soigneusement tirée par les extrémités du fil proximal, sa paroi antérieure est incisée avec des ciseaux pointus.

6.Un cathéter est inséré dans la lumière de l'artère, une ligature proximale est attachée dessus.

7. Une injection intra-artérielle de solution saline stérile est appliquée, la plaie est suturée, un bandage aseptique est appliqué.

Actions pour d'éventuelles complications:

Saignement: pression des doigts, puis bandage stérile serré;

Spasme artériel: solution de papavérine à 2% par voie topique et 2 ml par voie sous-cutanée.

S'il n'y a pas d'accès, ils trouvent des options alternatives.

Pourquoi est-ce

La veine fémorale est située dans la région de l'aine et est l'une des principales autoroutes qui effectuent la sortie de sang des membres inférieurs d'une personne.

Le cathétérisme de la veine fémorale sauve la vie, car il se trouve dans un endroit accessible, et dans 95% des cas, les manipulations réussissent.

Les indications de cette procédure sont:

  • l'impossibilité d'administrer des médicaments dans la veine cave jugulaire supérieure;
  • hémodialyse;
  • effectuer des actions de réanimation;
  • diagnostic vasculaire (angiographie);
  • le besoin de perfusion;
  • stimulation cardiaque;
  • pression artérielle basse avec hémodynamique instable.

Préparation de la procédure

Pour la ponction de la veine fémorale, le patient est placé sur un canapé en décubitus dorsal et on lui demande d'étirer et d'écarter légèrement ses jambes. Un rouleau ou un oreiller en caoutchouc est placé sous le bas du dos. La surface de la peau est traitée avec une solution aseptique, si nécessaire, les cheveux sont rasés et le site d'injection est limité avec un matériel stérile. Avant d'utiliser l'aiguille, trouvez une veine avec votre doigt et vérifiez la pulsation.

L'équipement de la procédure comprend:

  • gants, bandages, serviettes stériles;
  • analgésique;
  • aiguilles pour cathétérisme calibre 25, seringues;
  • taille d'aiguille 18;
  • cathéter, guide flexible, dilatateur;
  • scalpel, suture.

Les articles de cathétérisme doivent être stériles et à la portée du médecin ou de l'infirmière.

Technique, insertion d'un cathéter de Seldinger

Seldinger est un radiologue suédois qui, en 1953, a développé une méthode de cathétérisme de gros vaisseaux à l'aide d'un fil guide et d'une aiguille. La ponction de l'artère fémorale selon sa méthode est réalisée à ce jour:

  • L'espace entre l'articulation pubienne et l'épine iliaque antérieure est classiquement divisé en trois parties. L'artère fémorale est située à la jonction du tiers médial et moyen de cette zone. Le vaisseau doit être poussé latéralement, car la veine est parallèle.
  • Le site de ponction est injecté des deux côtés, ce qui permet une anesthésie sous-cutanée avec de la lidocaïne ou d'autres analgésiques.
  • L'aiguille est insérée à un angle de 45 degrés sur le site de la pulsation veineuse, dans le ligament inguinal.
  • Lorsque du sang de couleur cerise foncée apparaît, l'aiguille de ponction est conduite le long du vaisseau de 2 mm. Si aucun sang n'apparaît, vous devez répéter la procédure depuis le début..
  • L'aiguille est tenue avec la main gauche immobile. Un fil guide flexible est inséré dans sa canule et avancé à travers la coupe dans la veine. Rien ne doit gêner le mouvement dans la cuve; s'il y a une résistance, il est nécessaire de tourner légèrement l'instrument.
  • Après une insertion réussie, l'aiguille est retirée en appuyant sur le site d'injection pour éviter l'hématome.
  • Un dilatateur est placé sur le conducteur, pré-excisant le point d'introduction avec un scalpel, et inséré dans le vaisseau.
  • Le dilatateur est retiré et le cathéter est inséré à une profondeur de 5 cm.
  • Après le remplacement réussi du fil guide par un cathéter, une seringue y est attachée et le piston est tiré vers lui-même. Si du sang est fourni, une perfusion de solution isotonique est connectée et fixée. Le libre passage du médicament indique que la procédure était correcte.
  • Après manipulation, le patient se voit prescrire un repos au lit.

Mise en place d'un cathéter sous contrôle ECG

L'utilisation de cette méthode réduit le nombre de complications post-manipulation et facilite le suivi de l'état de la procédure, dont la séquence est la suivante:

  • Le cathéter est nettoyé avec une solution isotonique à l'aide d'un fil de guidage flexible. L'aiguille est insérée à travers le bouchon et le tube est rempli de solution de NaCl.
  • Le fil «V» est amené à la canule de l'aiguille ou il est fixé avec une pince. L'appareil comprend le mode «plomb de poitrine». Une autre méthode suggère de connecter le fil de droite à l'électrode et d'activer le fil numéro 2 sur le cardiographe.
  • Lorsque l'extrémité du cathéter est située dans le ventricule droit du cœur, le complexe QRS sur le moniteur devient plus élevé que la normale. Réduisez le complexe en ajustant et en tirant le cathéter. Une onde P élevée indique l'emplacement de l'appareil dans l'oreillette. Une direction supplémentaire sur une longueur de 1 cm conduit à l'alignement de la dent selon la norme et à l'emplacement correct du cathéter dans la veine cave.
  • Après les manipulations effectuées, le tube est suturé ou fixé avec un bandage.

Complications possibles

Lors de la réalisation d'un cathétérisme, il n'est pas toujours possible d'éviter les complications:

  • La conséquence désagréable la plus courante est une ponction de la paroi postérieure de la veine et, par conséquent, la formation d'un hématome. Il y a des moments où il est nécessaire de faire une incision ou une ponction supplémentaire avec une aiguille pour retirer le sang qui s'est accumulé entre les tissus. Le patient se voit prescrire un repos au lit, un bandage serré, une compresse chaude au niveau de la cuisse.
  • La formation de thrombus dans la veine fémorale présente un risque élevé de complications après la procédure. Dans ce cas, la jambe est placée sur une surface surélevée pour réduire le gonflement. Médicaments prescrits qui fluidifient le sang et favorisent la résorption des caillots sanguins.
  • La phlébite post-injection est un processus inflammatoire sur la paroi veineuse. L'état général du patient s'aggrave, une température pouvant atteindre 39 degrés apparaît, la veine ressemble à un garrot, les tissus qui l'entourent gonflent et deviennent chauds. Le patient reçoit une antibiothérapie et un traitement avec des médicaments non stéroïdiens.
  • L'embolie gazeuse est l'entrée d'air dans un vaisseau veineux par une aiguille. Cette complication peut entraîner une mort subite. Les symptômes de l'embolie sont une faiblesse, une détérioration de l'état général, une perte de conscience ou des convulsions. Le patient est transféré aux soins intensifs et connecté à l'appareil respiratoire pulmonaire. Avec une assistance rapide, l'état de la personne revient à la normale.
  • Infiltration - l'introduction du médicament non pas dans un vaisseau veineux, mais sous la peau. Peut entraîner une nécrose tissulaire et une intervention chirurgicale. Les symptômes sont un gonflement et une rougeur de la peau. Si une infiltration se produit, il est nécessaire de faire des compresses résorbables et de retirer l'aiguille, arrêtant l'écoulement du médicament.

La médecine moderne ne s'arrête pas et évolue constamment pour sauver le plus de vies possible. Il n'est pas toujours possible de fournir une assistance à temps, mais avec l'introduction des dernières technologies, la mortalité et les complications après des manipulations complexes diminuent.

Angiographie de Seldinger - une méthode pour diagnostiquer l'état des vaisseaux sanguins

Angiographie avec moyen étude de contraste aux rayons X des vaisseaux sanguins. Cette technique est utilisée en tomodensitométrie, en fluoroscopie et en radiographie, le but principal est d'évaluer le flux sanguin du rond-point, l'état des vaisseaux, ainsi que la longueur du processus pathologique..

Cette étude doit être réalisée uniquement dans des salles d'angiographie à rayons X spéciales basées sur des institutions médicales spécialisées qui disposent d'un équipement angiographique moderne, ainsi que d'un équipement informatique approprié permettant d'enregistrer et de traiter les images obtenues..

L'hagiographie est l'un des examens médicaux les plus précis.

Cette méthode de diagnostic peut être utilisée dans le diagnostic de la cardiopathie ischémique, de l'insuffisance rénale et pour la détection de divers types d'accidents vasculaires cérébraux..

Types d'aortographie

Afin de contraster l'aorte et ses branches dans le cas du maintien de la pulsation de l'artère fémorale, la méthode de cathétérisme percutané de l'aorte (angiographie de Seldinger) est le plus souvent utilisée; à des fins de différenciation visuelle de l'aorte abdominale, la ponction transluminale de l'aorte est utilisée.

C'est important! La technique implique l'introduction d'un agent de contraste hydrosoluble contenant de l'iode par ponction directe du vaisseau, le plus souvent à travers un cathéter qui est inséré dans l'artère fémorale.

Technique de cathétérisme de Seldinger

Le cathétérisme percutané de l'artère fémorale de Seldinger est réalisé à l'aide d'un ensemble spécial d'instruments, qui comprend:

  • aiguille de ponction;
  • dilatateur;
  • introducteur;
  • conducteur en métal avec extrémité souple;
  • cathéter (taille française 4-5 F).

Une aiguille est utilisée pour percer l'artère fémorale pour faire passer un fil métallique en forme de ficelle. Ensuite, l'aiguille est retirée et un cathéter spécial est inséré à travers le fil de guidage dans la lumière de l'artère - cela s'appelle l'aortographie.

En raison de la douleur de la manipulation, le patient conscient a besoin d'une anesthésie par infiltration avec une solution de lidocaïne et de novocaïne.

C'est important! Le cathétérisme aortique percutané de Seldinger peut également être réalisé par les artères axillaires et brachiales. Le passage d'un cathéter à travers ces artères est plus souvent effectué en cas d'obstruction des artères fémorales.

L'angiographie de Seldinger est considérée comme universelle à bien des égards, c'est pourquoi elle est utilisée le plus souvent.

Ponction translombaire de l'aorte

Aux fins de la différenciation visuelle de l'aorte abdominale ou des artères des membres inférieurs, par exemple, lorsqu'elles sont endommagées par une aorto-artérite ou une athérosclérose, la préférence est donnée à une méthode telle que la ponction translombaire directe de l'aorte. L'aorte est perforée avec une aiguille spéciale à l'arrière.

S'il est nécessaire d'obtenir un contraste des branches de l'aorte abdominale, une aortographie transluminale haute avec ponction aortique est réalisée au niveau de la 12e vertèbre thoracique. Si la tâche comprend le processus de contraste de la bifurcation de l'artère des membres inférieurs ou de l'aorte abdominale, la ponction transluminale de l'aorte est réalisée au niveau du bord inférieur de la 2ème vertèbre lombaire.

Lors de cette ponction transluminale, il est très important de faire particulièrement attention à la technique de recherche, en particulier, un retrait en deux étapes de l'aiguille est effectué: d'abord, elle doit être retirée de l'aorte et seulement après quelques minutes - de l'espace para-aortique. Grâce à cela, il est possible d'éviter et de prévenir la formation de grands hématomes paraaortiques..

C'est important! Des techniques telles que la ponction transluminale de l'aorte et l'angiographie de Seldinger sont les procédures les plus largement utilisées pour contraster les artères, l'aorte et ses branches, cela vous permet d'obtenir une image de presque n'importe quelle partie du lit artériel.

L'utilisation de ces techniques dans des institutions médicales spéciales vous permet d'atteindre un risque minimum de complications et en même temps est une méthode de diagnostic abordable et très informative..

MÉTHODE DE SELDINGER (S. Seldinger; syn. Cathétérisme par ponction des artères) - l'introduction d'un cathéter spécial dans un vaisseau sanguin par sa ponction percutanée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. Proposé par Seldinger en 1953 pour la ponction artérielle et l'artériographie sélective. Par la suite, S. of m a commencé à être utilisé pour la ponction veineuse (voir Cathétérisation de la ponction veineuse).

S. m est utilisé à des fins de cathétérisme et d'étude de contraste des oreillettes et ventricules du cœur, de l'aorte et de ses branches, de l'introduction de colorants, de produits radiopharmaceutiques, de médicaments, de sang de donneur et de substituts sanguins dans le lit artériel, ainsi que, si nécessaire, de multiples études de sang artériel.

Les contre-indications sont les mêmes que pour le cathétérisme cardiaque (voir).

L'étude est réalisée dans la salle d'opération à rayons X (voir. Bloc opératoire) à l'aide d'instruments spéciaux inclus dans le kit Seldinger - un trocart, un fil guide flexible, un cathéter en polyéthylène, etc. Au lieu d'un cathéter en polyéthylène, vous pouvez utiliser un cathéter Edman - un tube en plastique élastique radio-opaque de couleur rouge, verte ou jaune en fonction du diamètre. La longueur et le diamètre du cathéter sont choisis en fonction des objectifs de recherche. L'extrémité tranchante intérieure du cathéter est étroitement ajustée au diamètre extérieur du fil de guidage, et l'extérieur, à l'adaptateur. L'adaptateur est connecté à une seringue ou à un appareil de mesure.

Habituellement S. of m est utilisé pour l'artériographie sélective, pour laquelle une ponction percutanée est réalisée plus souvent que l'artère fémorale droite. Le patient est placé sur le dos sur une table spéciale pour le cathétérisme cardiaque et sa jambe droite est légèrement écartée. L'aine droite pré-rasée est désinfectée puis isolée avec des draps stériles. La main gauche sonde l'artère fémorale droite juste en dessous du ligament inguinal et la fixe avec l'index et le majeur. L'anesthésie de la peau et du tissu sous-cutané est réalisée avec une solution à 2% de novocaïne à l'aide d'une aiguille fine afin de ne pas perdre la sensation de pulsation artérielle. La peau au-dessus de l'artère est coupée avec un scalpel et un trocart est inséré, la pointe essayant de trouver l'artère pulsante. Après avoir incliné l'extrémité externe du trocart sur la peau de la cuisse à un angle de 45 °, la paroi antérieure de l'artère est percée d'un rapide mouvement vers l'avant (Fig. A). Ensuite, le trocart est incliné encore plus vers la cuisse, le mandrin en est retiré et un conducteur est inséré vers le flux de sang écarlate, dont l'extrémité molle est avancée dans la lumière de l'artère sous le ligament inguinal de 5 cm (Fig., B). À travers la peau avec l'index de la main gauche, le conducteur est fixé dans la lumière de l'artère et le trocart est retiré (Fig., C). Une pression du doigt fixe le fil-guide dans l'artère et empêche la formation d'hématome dans la zone de ponction.

Un cathéter est placé sur l'extrémité externe du fil de guidage avec une pointe pointue qui est étroitement ajustée au diamètre du fil de guidage, il est avancé jusqu'à la peau de la cuisse et est inséré dans la lumière de l'artère le long du fil de guidage (Fig., D). Le cathéter, ainsi que la pointe souple du fil guide qui en dépasse, est avancé sous le contrôle d'un écran à rayons X, en fonction des objectifs de l'étude (artériographie générale ou sélective), dans le cœur gauche, l'aorte ou l'une de ses branches. Ensuite, une substance radio-opaque est injectée et une série de radiographies est prise. S'il est nécessaire d'enregistrer la pression, de prélever un échantillon de sang ou d'administrer des substances médicinales, le conducteur est retiré du cathéter et ce dernier est lavé avec une solution isotonique de chlorure de sodium. Après la fin de l'étude et le retrait du cathéter, un bandage compressif est appliqué sur le site de ponction.

Les complications (hématome et thrombose dans la zone de ponction de l'artère fémorale, perforation des parois des artères, de l'aorte ou du cœur) sont rarement rencontrées lorsque techniquement correcte S. of m..

Bibliographie: Petrovsky BV, etc. Aortographie abdominale, Vestn. hir., t. 89, n ° 10, p. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Remplacement du cathéter de l'aiguille en artériographie percutanée, Acta radiol. (Stockh.)., V. 39, p. 368, 1953.

Ponction de l'artère fémorale selon Seldinger

La ponction selon Seldinger est réalisée dans le but d'introduire un cathéter dans l'aorte et ses branches, à travers lequel il est possible de contraster les vaisseaux, pour sonder les cavités cardiaques. L'injection d'une aiguille d'un diamètre intérieur de 1,5 mm est réalisée immédiatement sous le ligament inguinal le long de la projection de l'artère fémorale. À travers la lumière de l'aiguille insérée dans l'artère, un fil de guidage est d'abord inséré, puis l'aiguille est retirée et un cathéter en polyéthylène avec un diamètre extérieur de 1,2 à 1,5 mm est placé sur le fil de guidage à la place..

Le cathéter avec le fil guide est avancé le long de l'artère fémorale, les artères iliaques dans l'aorte jusqu'au niveau souhaité. Ensuite, le fil guide est retiré et une seringue avec un agent de contraste est attachée au cathéter.

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Ponction de l'artère fémorale selon Seldinger

Cathétérisme de l'artère fémorale selon la technique de Seldinger

NB. Si le patient subit une angiographie par A. femoralis immédiatement avant l'opération avec circulation artificielle, NE JAMAIS retirer le cathéter (introducteur) à travers lequel la procédure a été réalisée. En retirant le cathéter et en appliquant un bandage de compression, vous exposez le patient à un risque de saignement artériel non détecté («sous les draps») dans un contexte d'héparinisation totale. Utilisez ce cathéter pour la surveillance de la pression.

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Angiographie du système artériel. Types d'accès aux artères.

Technique de ponction transluminale aortique abdominale.

La position du patient est couchée sur le ventre, les bras pliés au niveau des coudes et placés sous sa tête. Les repères pour la ponction sont le bord extérieur de la colonne vertébrale gauche et le bord inférieur de la côte XII, dont le point d'intersection est l'endroit où l'aiguille est insérée. Après anesthésie de la peau avec une solution de novocaïne à 0,25-0,5%, une petite incision cutanée (2-3 mm) est pratiquée et l'aiguille est dirigée vers l'avant, l'intérieur et le médial à un angle de 45 ° par rapport à la surface du corps du patient (direction approximative vers l'épaule droite). Au cours de l'aiguille, une anesthésie par infiltration est réalisée avec une solution de novocaïne. En atteignant le tissu para-aortique, les vibrations de transmission de la paroi aortique sont clairement ressenties, confirmant l'exactitude de la ponction. Un "oreiller" de novocaïne (40-50 ml) est créé dans le tissu para-aortique, après quoi la paroi aortique est percée d'un mouvement court et brusque. La preuve que l'aiguille est dans la lumière de l'aorte est l'apparition d'un flux de sang pulsé provenant de l'aiguille. Le mouvement de l'aiguille est constamment surveillé par fluoroscopie. À travers la lumière de l'aiguille, un fil de guidage est inséré dans l'aorte et l'aiguille est retirée. Le plus souvent, une ponction aortique moyenne est utilisée au niveau L2. Si une occlusion ou une hypertrophie anévrysmale de l'aorte sous-rénale est suspectée, une forte ponction de l'aorte abdominale surrénale au niveau Th12-L1 est indiquée. La technique de ponction translombaire pour l'angiographie de l'aorte abdominale est presque toujours une mesure nécessaire, car le volume et le taux d'administration requis de produit de contraste sur un équipement angiographique conventionnel (50-70 ml à un débit de 25-30 ml / s) ne peuvent être introduits que par des cathéters de diamètre assez grand - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Les tentatives d'utilisation de ces cathéters pour des approches artérielles transaxillaires ou cubitales s'accompagnent de diverses complications. Cependant, avec le développement de l'angiographie par soustraction numérique, lorsqu'il est devenu possible par des méthodes informatiques d'améliorer l'image radio-opaque des vaisseaux après l'introduction d'une quantité relativement faible d'agent de contraste, les cathéters de petits diamètres 4-6 F ou 1,32 sont de plus en plus utilisés. Ces cathéters permettent un accès sûr et opportun à travers les artères des membres supérieurs: axillaire, brachial, ulnaire, radial.

La technique de ponction de l'artère fémorale commune selon Seldinger.

La ponction de l'artère fémorale est réalisée 1,5 à 2 cm sous le ligament pupar, à la place de la pulsation la plus nette. Après avoir déterminé la pulsation de l'artère fémorale commune, une anesthésie par infiltration locale est réalisée avec une solution de novocaïne 0,25-0,5%, mais afin de ne pas perdre la pulsation de l'artère; couche par couche infiltrent la peau et les tissus sous-cutanés à droite et à gauche de l'artère jusqu'au périoste de l'os pubien. Il est important d'essayer de soulever l'artère du lit osseux vers l'os, ce qui facilite la ponction, car cela rapproche la paroi artérielle de la surface de la peau. Une fois l'anesthésie terminée, une petite incision cutanée (2-3 mm) est pratiquée pour faciliter le passage de l'aiguille. L'aiguille est passée à un angle de 45 °, fixant l'artère avec le majeur et l'index de la main gauche (avec ponction de l'artère fémorale droite). Lorsque son extrémité est en contact avec la paroi antérieure de l'artère, vous pouvez sentir le pouls. La ponction de l'artère doit être réalisée avec un mouvement brusque et court de l'aiguille, en essayant de ne percer que sa paroi antérieure. Ensuite, un flux de sang pénètre immédiatement à travers la lumière de l'aiguille. Si cela ne se produit pas, l'aiguille est lentement tirée vers l'arrière jusqu'à ce qu'un flux de sang apparaisse ou jusqu'à ce que l'aiguille sorte du canal de ponction. Ensuite, la ponction doit être répétée. L'artère est perforée avec une fine aiguille d'un diamètre extérieur de 1 à 1,2 mm sans mandrin central avec un affûtage oblique dans les deux sens antérograde et rétrograde, selon le but de l'étude. Lorsqu'un flux de sang apparaît, l'aiguille est inclinée vers la cuisse du patient et un conducteur est inséré à travers le canal dans la lumière de l'artère. La position de ce dernier est contrôlée par fluoroscopie. Le fil guide est ensuite fixé dans l'artère et l'aiguille est retirée. Un cathéter ou un introducteur est placé le long du fil guide dans la lumière de l'artère lors d'interventions à long terme avec changement de cathéters. Dans les cas où les artères fémorales ne peuvent pas être perforées, par exemple après une chirurgie de pontage ou dans des maladies occlusives, lorsque la lumière de l'artère fémorale, des artères pelviennes ou de l'aorte distale est fermée, une approche alternative doit être utilisée..

De telles approches peuvent être des artères axillaires ou brachiales, une ponction translombaire de l'aorte abdominale..

Accès fémoral controlatéral.

La plupart des interventions de l'artère iliaque endovasculaire peuvent être réalisées à l'aide de l'artère fémorale homolatérale. Cependant, certaines lésions, y compris les sténoses de l'artère iliaque externe distale, ne sont pas accessibles depuis l'artère fémorale commune homolatérale. Dans ces cas, l'approche controlatérale est préférée; de plus, il permet de réaliser une intervention pour les sténoses multiniveaux des zones fémoro-poplitées et ilio-fémorales. Pour passer à travers la bifurcation aortique, des cathéters Cobra, Hook, Sheperd-Hook sont généralement utilisés. L'accès controlatéral pendant la pose de stent et les endoprothèses artérielles peut être difficile lors de l'utilisation de stents expansibles par ballon d'une structure relativement rigide. Dans ces cas, il faut utiliser une longue gaine d'introduction sur fil rigide «Amplatz syper rigid» et autres La technique d'approche controlatérale présente certains avantages par rapport à l'approche antérograde pour les interventions dans la zone fémoro-poplitée. Premièrement, l'insertion rétrograde du cathéter permet une intervention sur la partie proximale de l'artère fémorale, qui serait inaccessible avec une ponction antérograde. Le deuxième aspect est la pression de l'artère pour l'hémostase et l'imposition d'un pansement aseptique de pression après l'intervention se produit du côté opposé de l'opération, ce qui réduit finalement l'incidence des complications postopératoires précoces. Accès fémoral antérograde. La technique d'accès antérograde est utilisée par de nombreux auteurs. Ce type d'intervention permet un accès plus direct à de nombreuses blessures dans la partie médiane et distale du segment fémoro-poplité de l'artère. L'approche la plus proche de la sténose et des occlusions dans les artères de la jambe inférieure permet un contrôle plus précis de l'instrument. Cependant, en plus des avantages potentiels, la technique antérograde présente également des inconvénients. Une ponction plus élevée de l'artère fémorale commune est nécessaire pour cibler avec précision l'artère fémorale superficielle. La ponction de l'artère au-dessus du ligament inguinal peut entraîner une complication redoutable - un hématome rétropéritonéal. Des techniques telles que l'injection de produits de contraste à travers une aiguille de ponction aident à identifier l'anatomie de la bifurcation de l'artère fémorale commune. Pour un meilleur affichage, une projection oblique est utilisée pour ouvrir l'angle de bifurcation.

Dans environ 20 à 30% des cas standard, la technique des approches antérograde et controlatérale de l'artère fémorale ne permet pas de délivrer des instruments dans les zones occluses des artères fémorales superficielles. Dans ces cas, la technique d'approche poplitée est indiquée, qui n'est utilisée que chez les patients présentant des segments distaux perméables de l'artère fémorale superficielle et des segments proximaux de l'artère poplitée. Une ponction sûre de l'artère poplitée ne peut être effectuée qu'avec des instruments plus minces d'un diamètre ne dépassant pas 4-6 F.Lors de l'utilisation d'instruments tels que des forets, des ballons de dilatation avec des stents, il est permis d'utiliser des gaines 8-9 F, car le diamètre de l'artère à cet endroit est de 6 mm... La technique de ponction de l'artère poplitée est similaire à la technique de la ponction ci-dessus. L'artère poplitée, avec le nerf et la veine, s'étend d'en haut le long de la diagonale du triangle poplité. La localisation superficielle de l'artère à cet endroit permet sa ponction rétrograde, qui est réalisée juste au-dessus de l'articulation. Dans ce cas, le patient est allongé sur le ventre ou sur le côté. Les manipulations sont effectuées sous anesthésie locale.

Accès par l'artère brachiale.

L'approche brachiale est une technique alternative pour faire passer des instruments dans l'aorte et ses branches, souvent utilisée pour les procédures de diagnostic lorsqu'il est impossible de percer l'artère fémorale ou de piquer translombaire de l'aorte. De plus, cette approche peut être une approche alternative aux interventions endovasculaires sur les artères rénales. L'artère brachiale gauche est préférée. Ceci est dicté par le fait que le cathétérisme de l'artère brachiale droite augmente considérablement le risque d'embolisation cérébrale lors du passage des instruments à travers l'arc aortique. La ponction de l'artère brachiale doit être réalisée dans sa partie distale au-dessus de la fosse cubitale. À cet endroit, l'artère se trouve le plus superficiellement, l'hémostase peut être facilitée en pressant l'artère contre l'humérus.

L'accès radial par l'artère radiale s'accompagne d'un traumatisme d'un vaisseau plus petit que l'artère fémorale, ce qui permet de s'affranchir de l'indispensable hémostase prolongée, d'une période de repos et d'alitement après une intervention endovasculaire. Indications d'accès radial: bonne pulsation de l'artère radiale avec circulation collatérale adéquate de l'artère ulnaire à travers l'arc artériel palmaire.

Pour cela, le "test Allen" est utilisé, qui doit être réalisé sur tous les patients candidats à un accès radial..

L'enquête se déroule comme suit:

Les artères radiale et ulnaire sont enfoncées;

6-7 mouvements de flexion-extension des doigts;

Avec les doigts étendus, les artères ulnaire et radiale continuent à se comprimer simultanément. La peau de la main pâlit;

Retirer la compression de l'artère ulnaire;

En continuant d'appuyer sur l'artère radiale, la couleur de la peau de la main est contrôlée. Dans les 10 s, la couleur de la peau de la main devrait revenir à la normale, ce qui indique un développement suffisant des collatérales. Dans ce cas, le "test Allen" est considéré comme positif, l'accès radial est acceptable. Si la couleur de la peau de la main reste pâle, le "test Allen" est considéré comme négatif et l'accès radial n'est pas autorisé.

Les contre-indications à cet accès sont l'absence de pouls artériel radial, Allentest négatif, présence d'un shunt artério-veineux pour hémodialyse, une très petite artère radiale, présence de pathologie c. artères proximales, des instruments de plus de 7 F sont nécessaires.

Technique d'approche artérielle radiale. Avant d'effectuer une ponction, la direction de l'artère radiale est déterminée. La ponction de l'artère est réalisée à 3-4 cm en amont du processus styloïde du radius. Avant la ponction, une anesthésie locale est réalisée avec une solution de novocaïne ou de lidocaïne à travers une aiguille parallèle à la peau, de manière à exclure la ponction de l'artère. L'incision cutanée doit également être pratiquée avec grand soin pour éviter de blesser l'artère. La ponction est faite avec une aiguille ouverte à un angle de 30 à 60 ° par rapport à la peau en direction de l'artère.

Technique de cathétérisme direct des artères carotides. La ponction de l'artère carotide commune est utilisée pour des études sélectives des artères carotides et des artères cérébrales. Les points de repère sont m.sternocleidomastoideus, le bord supérieur du cartilage thyroïdien, la pulsation de l'artère carotide commune. Le bord supérieur du cartilage thyroïdien indique l'emplacement de la bifurcation de l'artère carotide commune. Après l'anesthésie, une ponction de la peau est faite avec la pointe d'un scalpel, m. Sternocleidomastoideus est poussé vers l'extérieur et l'aiguille est poussée vers l'avant dans le sens de la pulsation de l'artère carotide commune. Il est très important que le pouls ne soit pas ressenti sur le côté de la pointe de l'aiguille, mais directement devant celle-ci, ce qui indique l'orientation de l'aiguille vers le centre de l'artère. Cela évite les blessures tangentielles à la paroi artérielle et la formation d'hématomes. L'artère est percée d'un court mouvement dosé. Lorsqu'un flux de sang apparaît à travers la lumière de l'aiguille, un conducteur est inséré dans l'artère et l'aiguille est retirée. Un cathéter est installé le long du fil guide dans la lumière de l'artère, dont le type dépend du but de l'étude.

Accès ouvert. Les instruments de grand diamètre ne sont pas utilisés en raison du risque de lésion de l'artère; l'accès libre aux vaisseaux est réalisé par artériotomie. Instrumentation, dose et vitesse d'administration du produit de contraste. Pour l'aortographie thoracique et abdominale, des cathéters 7-8 F, de 100 à 110 cm de long, sont nécessaires, qui fournissent un débit d'injection d'agent de contraste allant jusqu'à 30 ml / s; et pour l'angiographie périphérique et sélective - cathéters 4-6 F 60-110 cm de long. Habituellement, pour les injections d'agent de contraste dans l'aorte, des cathéters avec une configuration en «queue de cochon» et de multiples trous latéraux sont utilisés. L'agent de contraste est généralement injecté avec un auto-injecteur. Pour l'angiographie sélective, des cathéters d'autres configurations sont utilisés, chacun d'entre eux assurant un cathétérisme sélectif de la bouche d'une artère ou d'un groupe de branches de l'aorte - coronaire, brachiocéphalique, viscérale, etc. Dans le même temps, l'injection manuelle d'un produit de contraste est souvent suffisante pour obtenir des angiographies. Actuellement, les agents de contraste hydrosolubles non ioniques contenant de 300 à 400 mg d'iode dans 1 ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Visipak320, Xenetics-350, etc.) sont plus souvent utilisés pour l'angiographie. Dans de rares cas, l'agent de contraste ionique hydrosoluble 60-76% "Urografin", précédemment largement utilisé, est utilisé, qui, en raison de sa douleur prononcée, de ses effets néphrotoxiques, doit être limité au diagnostic de lésions artérielles distales ou utilisé en angiographie peropératoire sous anesthésie par intubation. La vitesse d'administration du produit de contraste doit être proportionnelle à la technique de prise de vue et à la vitesse du flux sanguin. Pour les injections dans l'aorte thoracique, un débit de 25 à 30 ml / s est suffisant; pour l'aorte abdominale - de 18 à 25 ml / s; pour les artères périphériques (pelviennes, fémorales) - le taux est de 8 à 12 ml / s lors de l'utilisation de 80 à 100 ml de produit de contraste. Cela permet de visualiser les artères des membres inférieurs jusqu'aux pieds. La vitesse de prise de vue pour l'aortographie thoracique est généralement de 2 à 4 images / s; pour l'aortographie abdominale - 2 images / s; pour les extrémités en fonction de la vitesse du flux sanguin - 1-2 images / s; pour le bassin - 2-3 images / s et pour les vaisseaux des jambes - de 1 à 1 image / 3 secondes. L'angiographie numérique par soustraction nécessite moins de volume et une vitesse d'injection de produit de contraste plus lente. Ainsi, pour l'aortographie abdominale, il suffit d'administrer 20-25 ml de produit de contraste pour rayons X à un débit de 12-15 ml / s. Et dans certains cas, il est possible d'obtenir des aortogrammes avec l'introduction d'un agent de contraste radio-opaque dans le lit veineux. Il convient de noter que cela nécessite un volume assez important d'agent de contraste - jusqu'à 50-70 ml, et les angiogrammes résultants correspondront à la qualité de l'enquête - angiographies générales. La résolution la plus élevée de DSA est obtenue avec l'injection sélective directe d'un agent de contraste dans le vaisseau à l'étude avec le traitement d'image informatique dit post-traitement - soustraction de masque (squelette et tissus mous), sommation d'image, amélioration et accentuation du schéma vasculaire des angiogrammes, reconstruction longitudinale ou volumétrique d'images de plusieurs régions anatomiques en une seule entier.

Un avantage important des dispositifs angiographiques modernes est la possibilité d'une mesure peropératoire directe du diamètre des vaisseaux, des paramètres de sténose ou de l'anévrisme de l'artère. Cela vous permet de déterminer rapidement les tactiques de la chirurgie aux rayons X, de sélectionner avec précision les instruments nécessaires et les dispositifs implantables. Complications. Les études de contraste aux rayons X ne sont pas totalement sûres et comportent un certain risque. Les complications possibles comprennent les saignements externes et internes, la thrombose, l'embolie artérielle, la perforation de la paroi du vaisseau non perforé avec un fil guide ou un cathéter, l'administration extravasale ou intramurale d'un agent de contraste, la rupture d'un fil guide ou d'un cathéter, des réactions associées à l'effet toxique des agents de contraste. La fréquence et le type de complications survenant lors de la ponction artérielle diffèrent selon le site du cathétérisme. Le taux de complication est différent: par exemple, avec l'approche fémorale - 1,7%; avec translombaire - 2,9%; avec accès à l'épaule - 3,3%. Principales complications: les saignements peuvent être externes et internes (cachés) avec la formation d'un hématome pulsé et plus tard d'un pseudo-anévrisme; la thrombose se produit avec une occlusion prolongée du vaisseau ou sa dissection; cependant, sa fréquence a considérablement diminué avec l'utilisation de cathéters et de fils de plus petit diamètre, une diminution du temps opératoire et l'amélioration des médicaments anticoagulants; une embolie se développe lorsque les plaques athéroscléreuses sont détruites ou lorsque des caillots sanguins se détachent de la paroi artérielle. La nature de la complication dépend de la taille de l'embole et du vaisseau spécifique qui alimente ce pool artériel; des fistules artérioveineuses peuvent se former à la suite de la ponction simultanée d'une artère et d'une veine, le plus souvent avec une approche fémorale. Les conditions de sécurité de l'aortoartériographie sont un strict respect des indications, des contre-indications et un choix rationnel des méthodes de recherche, un certain nombre de mesures préventives visant à lutter contre les complications potentielles (lavage des aiguilles, des cathéters et des tubes de connexion avec une solution isotonique de chlorure de sodium à l'héparine, contrôle minutieux des instruments). Les manipulations avec le fil guide et le cathéter doivent être de courte durée et peu traumatisantes. Pendant toute l'étude diagnostique ou l'intervention chirurgicale thérapeutique aux rayons X, il est nécessaire de contrôler l'ECG, la pression artérielle et le temps de coagulation sanguine. Anticoagulants, antispasmodiques, médicaments désensibilisants 190 Fig. 2.33. Ponction de la veine jugulaire interne, et - la première voie; b - la deuxième manière. Ils aident également à prévenir les complications et sont la clé pour réduire le risque d'angiographie. Avec une ponction et une manipulation du cathéter appropriées, ainsi que l'utilisation de produits de contraste non ioniques ou à faible osmolarité, le taux de complications angiographiques est inférieur à 1,8%.

I. Indications. La ponction de l'artère radiale est effectuée pour: 1) déterminer les gaz sanguins ou 2) obtenir un échantillon de sang s'il est impossible de le prélever dans une veine ou des capillaires.

II. Équipement. Aiguilles papillon de calibre 23 ou 25, seringue de 1 ou 3 grammes, tampons d'alcool et de povidone iodée (complexe d'iode avec polymère de povidone), 4 × 4 tampons de gaze, dilution suffisante de la solution d'héparine 1: 1 000.

III. Technique d'exécution

A. Rincer avec une petite quantité de solution d'héparine (dilution 1: 1000) la seringue dans laquelle l'échantillon sanguin sera livré au laboratoire des gaz du sang. Une petite quantité d'héparine recouvrant les côtés de la seringue suffit pour empêcher la coagulation du sang. Des quantités excessives d'héparine peuvent interférer avec les résultats de laboratoire. Lors de la prise de sang pour déterminer les paramètres biochimiques avec l'héparine, la seringue n'est pas lavée.

B. La ponction de l'artère radiale la plus largement utilisée, qui sera décrite ci-dessous. Une autre option est la ponction de l'artère tibiale postérieure. Les artères fémorales sont mieux préservées pour les situations d'urgence. Les artères brachiales ne doivent pas être perforées en raison du manque de circulation collatérale en elles.

B. Vérifiez l'état de la circulation collatérale et la perméabilité de l'artère ulnaire à l'aide du test d'Allen. Pincez les artères radiale et ulnaire sur votre poignet en même temps, puis frottez votre paume jusqu'à ce qu'elle devienne blanche. Réduisez la pression sur l'artère ulnaire. Si la paume devient rose en moins de 10 s, il y a une circulation collatérale adéquate à travers l'artère ulnaire. Si la coloration normale de la paume n'est pas rétablie en 15 s ou plus ou n'apparaît pas du tout, cela signifie que la circulation collatérale est peu développée et il vaut mieux ne pas percer l'artère radiale de ce bras. Ensuite, il faut vérifier l'état de la circulation collatérale d'autre part.

D. Pour obtenir un échantillon de sang, prenez la main du patient dans le bras gauche et étendez-la au niveau du poignet. Utilisez l'index de votre main gauche pour palper l'artère radiale (Fig. 19). Marquer le site de ponction avec un ongle peut aider..

E. Essuyez d'abord le site de ponction avec un tampon avec de la povidone iodée, puis avec un tampon avec de l'alcool.

F. Piquer la peau à un angle d'environ 30 ° et faire avancer lentement l'aiguille avec le biseau vers le haut jusqu'à ce que du sang apparaisse dans le tube de connexion (voir Fig. 19). Lors du prélèvement de sang sur une artère, il n'est pas nécessaire de créer un vide poussé dans la seringue pour la remplir.

G. Aspirez la quantité de sang requise (minimum requis) dans la seringue. Le volume de sang prélevé ne doit pas dépasser 3 à 5% du volume total de sang en circulation (le volume de sang en circulation chez un nouveau-né est d'environ 80 ml / kg). Par conséquent, si 4 ml de sang sont prélevés sur un nouveau-né pesant 1 kg, cela représente 5% du volume sanguin total en circulation..

3. Après avoir retiré l'aiguille, appliquez un bandage compressif avec une compresse de gaze 4 × 4 sur le poignet pendant au moins 5 minutes pour assurer une hémostase adéquate, mais pour qu'il n'y ait pas d'occlusion complète des artères..

I. Avant de déterminer les gaz du sang dans l'échantillon obtenu, il est nécessaire d'en éliminer les bulles d'air et de sceller hermétiquement la seringue. Si cela n'est pas fait, des erreurs dans les résultats de l'analyse sont possibles..

K. La seringue est ensuite placée sur de la glace et immédiatement envoyée au laboratoire. Sur le formulaire de laboratoire, l'heure du prélèvement sanguin, la température du patient et le taux d'hémoglobine sont notés.

A. Infection. Le risque de complications infectieuses peut être minimisé en observant strictement la stérilité pendant la procédure. L'infection est généralement causée par des bactéries à Gram positif telles que Staphylococcus epidermidis. Ils doivent être traités avec de la nafcilline ou de la vancomycine et de la gentamicine. Dans chaque hôpital, la sensibilité de l'agent pathogène aux antibiotiques doit être déterminée.

B. Hématome. Pour réduire le risque de formation d'hématome, utilisez la plus petite jauge d'aiguille possible et appliquez un bandage compressif immédiatement après le retrait pendant environ 5 minutes. Les hématomes disparaissent généralement d'eux-mêmes.

B. Artériospasme, thrombose et embolie. Le risque de ces complications peut être réduit en utilisant la plus petite jauge d'aiguille possible. Avec la thrombose, la recanalisation du vaisseau se produit généralement après un certain laps de temps. L'artériospasme se résout généralement tout seul.

D. Inexactitude des résultats de la détermination de la pelouse de sang. Des quantités excessives d'héparine dans la seringue peuvent entraîner des valeurs de pH et de PCO2 faussement basses. Retirez la solution d'héparine de la seringue avant de prélever du sang. La présence de bulles d'air dans un échantillon de sang en raison d'une fuite dans la seringue peut conduire à des valeurs de PO2 faussement élevées et des valeurs de PСО2 faussement basses..

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Technique de ponction transluminale aortique abdominale.

La position du patient est couchée sur le ventre, les bras pliés au niveau des coudes et placés sous sa tête. Les repères pour la ponction sont le bord extérieur de la colonne vertébrale gauche et le bord inférieur de la côte XII, dont le point d'intersection est l'endroit où l'aiguille est insérée. Après anesthésie de la peau avec une solution de novocaïne à 0,25-0,5%, une petite incision cutanée (2-3 mm) est pratiquée et l'aiguille est dirigée vers l'avant, l'intérieur et le médial à un angle de 45 ° par rapport à la surface du corps du patient (direction approximative vers l'épaule droite). Au cours de l'aiguille, une anesthésie par infiltration est réalisée avec une solution de novocaïne. En atteignant le tissu para-aortique, les vibrations de transmission de la paroi aortique sont clairement ressenties, confirmant l'exactitude de la ponction. Un "oreiller" de novocaïne (40-50 ml) est créé dans le tissu para-aortique, après quoi la paroi aortique est percée d'un mouvement court et brusque. La preuve que l'aiguille est dans la lumière de l'aorte est l'apparition d'un flux de sang pulsé provenant de l'aiguille. Le mouvement de l'aiguille est constamment surveillé par fluoroscopie. À travers la lumière de l'aiguille, un fil de guidage est inséré dans l'aorte et l'aiguille est retirée. Le plus souvent, une ponction aortique moyenne est utilisée au niveau L2. Si une occlusion ou une hypertrophie anévrysmale de l'aorte sous-rénale est suspectée, une forte ponction de l'aorte abdominale surrénale au niveau Th12-L1 est indiquée. La technique de ponction translombaire pour l'angiographie de l'aorte abdominale est presque toujours une mesure nécessaire, car le volume et le taux d'administration requis de produit de contraste sur un équipement angiographique conventionnel (50-70 ml à un débit de 25-30 ml / s) ne peuvent être introduits que par des cathéters de diamètre assez grand - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Les tentatives d'utilisation de ces cathéters pour des approches artérielles transaxillaires ou cubitales s'accompagnent de diverses complications. Cependant, avec le développement de l'angiographie par soustraction numérique, lorsqu'il est devenu possible par des méthodes informatiques d'améliorer l'image radio-opaque des vaisseaux après l'introduction d'une quantité relativement faible d'agent de contraste, les cathéters de petits diamètres 4-6 F ou 1,32 sont de plus en plus utilisés. Ces cathéters permettent un accès sûr et opportun à travers les artères des membres supérieurs: axillaire, brachial, ulnaire, radial.

La technique de ponction de l'artère fémorale commune selon Seldinger.

La ponction de l'artère fémorale est réalisée 1,5 à 2 cm sous le ligament pupar, à la place de la pulsation la plus nette. Après avoir déterminé la pulsation de l'artère fémorale commune, une anesthésie par infiltration locale est réalisée avec une solution de novocaïne 0,25-0,5%, mais afin de ne pas perdre la pulsation de l'artère; couche par couche infiltrent la peau et les tissus sous-cutanés à droite et à gauche de l'artère jusqu'au périoste de l'os pubien. Il est important d'essayer de soulever l'artère du lit osseux vers l'os, ce qui facilite la ponction, car cela rapproche la paroi artérielle de la surface de la peau. Une fois l'anesthésie terminée, une petite incision cutanée (2-3 mm) est pratiquée pour faciliter le passage de l'aiguille. L'aiguille est passée à un angle de 45 °, fixant l'artère avec le majeur et l'index de la main gauche (avec ponction de l'artère fémorale droite). Lorsque son extrémité est en contact avec la paroi antérieure de l'artère, vous pouvez sentir le pouls. La ponction de l'artère doit être réalisée avec un mouvement brusque et court de l'aiguille, en essayant de ne percer que sa paroi antérieure. Ensuite, un flux de sang pénètre immédiatement à travers la lumière de l'aiguille. Si cela ne se produit pas, l'aiguille est lentement tirée vers l'arrière jusqu'à ce qu'un flux de sang apparaisse ou jusqu'à ce que l'aiguille sorte du canal de ponction. Ensuite, la ponction doit être répétée. L'artère est perforée avec une fine aiguille d'un diamètre extérieur de 1 à 1,2 mm sans mandrin central avec un affûtage oblique dans les deux sens antérograde et rétrograde, selon le but de l'étude. Lorsqu'un flux de sang apparaît, l'aiguille est inclinée vers la cuisse du patient et un conducteur est inséré à travers le canal dans la lumière de l'artère. La position de ce dernier est contrôlée par fluoroscopie. Le fil guide est ensuite fixé dans l'artère et l'aiguille est retirée. Un cathéter ou un introducteur est placé le long du fil guide dans la lumière de l'artère lors d'interventions à long terme avec changement de cathéters. Dans les cas où les artères fémorales ne peuvent pas être perforées, par exemple après un shunt ou des maladies occlusives, lorsque la lumière de l'artère fémorale, des artères pelviennes ou de l'aorte distale est fermée, une approche alternative doit être utilisée..

De telles approches peuvent être des artères axillaires ou brachiales, une ponction translombaire de l'aorte abdominale..

Accès fémoral controlatéral.

La plupart des interventions de l'artère iliaque endovasculaire peuvent être réalisées à l'aide de l'artère fémorale homolatérale. Cependant, certaines lésions, y compris les sténoses de l'artère iliaque externe distale, ne sont pas accessibles depuis l'artère fémorale commune homolatérale. Dans ces cas, l'approche controlatérale est préférée; de plus, il permet de réaliser une intervention pour les sténoses multiniveaux des zones fémoro-poplitées et ilio-fémorales. Pour passer à travers la bifurcation aortique, des cathéters Cobra, Hook, Sheperd-Hook sont généralement utilisés. L'accès controlatéral pendant la pose de stent et les endoprothèses artérielles peut être difficile lors de l'utilisation de stents expansibles par ballon d'une structure relativement rigide. Dans ces cas, il faut utiliser une longue gaine d'introduction sur fil rigide «Amplatz syper rigid» et autres La technique d'approche controlatérale présente certains avantages par rapport à l'approche antérograde pour les interventions dans la zone fémoro-poplitée. Premièrement, l'insertion rétrograde du cathéter permet une intervention sur la partie proximale de l'artère fémorale, qui serait inaccessible avec une ponction antérograde. Le deuxième aspect est la pression de l'artère pour l'hémostase et l'imposition d'un pansement aseptique de pression après l'intervention se produit du côté opposé de l'opération, ce qui réduit finalement l'incidence des complications postopératoires précoces. Accès fémoral antérograde. La technique d'accès antérograde est utilisée par de nombreux auteurs. Ce type d'intervention permet un accès plus direct à de nombreuses blessures dans la partie médiane et distale du segment fémoro-poplité de l'artère. L'approche la plus proche de la sténose et des occlusions dans les artères de la jambe inférieure permet un contrôle plus précis de l'instrument. Cependant, en plus des avantages potentiels, la technique antérograde présente également des inconvénients. Une ponction plus élevée de l'artère fémorale commune est nécessaire pour cibler avec précision l'artère fémorale superficielle. La ponction de l'artère au-dessus du ligament inguinal peut entraîner une complication redoutable - un hématome rétropéritonéal. Des techniques telles que l'injection de produits de contraste à travers une aiguille de ponction aident à identifier l'anatomie de la bifurcation de l'artère fémorale commune. Pour un meilleur affichage, une projection oblique est utilisée pour ouvrir l'angle de bifurcation.

Dans environ 20 à 30% des cas standard, la technique des approches antérograde et controlatérale de l'artère fémorale ne permet pas de délivrer des instruments dans les zones occluses des artères fémorales superficielles. Dans ces cas, la technique d'approche poplitée est indiquée, qui n'est utilisée que chez les patients présentant des segments distaux perméables de l'artère fémorale superficielle et des segments proximaux de l'artère poplitée. Une ponction sûre de l'artère poplitée ne peut être effectuée qu'avec des instruments plus minces d'un diamètre ne dépassant pas 4-6 F.Lors de l'utilisation d'instruments tels que des forets, des ballons de dilatation avec des stents, il est permis d'utiliser des gaines 8-9 F, car le diamètre de l'artère à cet endroit est de 6 mm... La technique de ponction de l'artère poplitée est similaire à la technique de la ponction ci-dessus. L'artère poplitée, avec le nerf et la veine, s'étend d'en haut le long de la diagonale du triangle poplité. La localisation superficielle de l'artère à cet endroit permet sa ponction rétrograde, qui est réalisée juste au-dessus de l'articulation. Dans ce cas, le patient est allongé sur le ventre ou sur le côté. Les manipulations sont effectuées sous anesthésie locale.

Accès par l'artère brachiale.

L'approche brachiale est une technique alternative pour faire passer des instruments dans l'aorte et ses branches, souvent utilisée pour les procédures de diagnostic lorsqu'il est impossible de percer l'artère fémorale ou de piquer translombaire de l'aorte. De plus, cette approche peut être une approche alternative aux interventions endovasculaires sur les artères rénales. L'artère brachiale gauche est préférée. Ceci est dicté par le fait que le cathétérisme de l'artère brachiale droite augmente considérablement le risque d'embolisation cérébrale lors du passage des instruments à travers l'arc aortique. La ponction de l'artère brachiale doit être réalisée dans sa partie distale au-dessus de la fosse cubitale. À cet endroit, l'artère se trouve le plus superficiellement, l'hémostase peut être facilitée en pressant l'artère contre l'humérus.

L'accès radial par l'artère radiale s'accompagne d'un traumatisme d'un vaisseau plus petit que l'artère fémorale, ce qui permet de s'affranchir de l'indispensable hémostase prolongée, d'une période de repos et d'alitement après une intervention endovasculaire. Indications d'accès radial: bonne pulsation de l'artère radiale avec circulation collatérale adéquate de l'artère ulnaire à travers l'arc artériel palmaire.

Pour cela, le "test Allen" est utilisé, qui doit être réalisé sur tous les patients candidats à un accès radial..

L'enquête se déroule comme suit:

Les artères radiale et ulnaire sont enfoncées;

6-7 mouvements de flexion-extension des doigts;

Avec les doigts étendus, les artères ulnaire et radiale continuent à se comprimer simultanément. La peau de la main pâlit;

Retirer la compression de l'artère ulnaire;

En continuant d'appuyer sur l'artère radiale, la couleur de la peau de la main est contrôlée. Dans les 10 s, la couleur de la peau de la main devrait revenir à la normale, ce qui indique un développement suffisant des collatérales. Dans ce cas, le "test Allen" est considéré comme positif, l'accès radial est acceptable. Si la couleur de la peau de la main reste pâle, le "test Allen" est considéré comme négatif et l'accès radial n'est pas autorisé.

Les contre-indications à cet accès sont l'absence de pouls artériel radial, Allentest négatif, présence d'un shunt artério-veineux pour hémodialyse, une très petite artère radiale, présence de pathologie c. artères proximales, des instruments de plus de 7 F sont nécessaires.

Technique d'approche artérielle radiale. Avant d'effectuer une ponction, la direction de l'artère radiale est déterminée. La ponction de l'artère est réalisée à 3-4 cm en amont du processus styloïde du radius. Avant la ponction, une anesthésie locale est réalisée avec une solution de novocaïne ou de lidocaïne à travers une aiguille parallèle à la peau, de manière à exclure la ponction de l'artère. L'incision cutanée doit également être pratiquée avec grand soin pour éviter de blesser l'artère. La ponction est faite avec une aiguille ouverte à un angle de 30 à 60 ° par rapport à la peau en direction de l'artère.

Technique de cathétérisme direct des artères carotides. La ponction de l'artère carotide commune est utilisée pour des études sélectives des artères carotides et des artères cérébrales. Les points de repère sont m.sternocleidomastoideus, le bord supérieur du cartilage thyroïdien, la pulsation de l'artère carotide commune. Le bord supérieur du cartilage thyroïdien indique l'emplacement de la bifurcation de l'artère carotide commune. Après l'anesthésie, une ponction de la peau est faite avec la pointe d'un scalpel, m. Sternocleidomastoideus est poussé vers l'extérieur et l'aiguille est poussée vers l'avant dans le sens de la pulsation de l'artère carotide commune. Il est très important que le pouls ne soit pas ressenti sur le côté de la pointe de l'aiguille, mais directement devant celle-ci, ce qui indique l'orientation de l'aiguille vers le centre de l'artère. Cela évite les blessures tangentielles à la paroi artérielle et la formation d'hématomes. L'artère est percée d'un court mouvement dosé. Lorsqu'un flux de sang apparaît à travers la lumière de l'aiguille, un conducteur est inséré dans l'artère et l'aiguille est retirée. Un cathéter est installé le long du fil guide dans la lumière de l'artère, dont le type dépend du but de l'étude.

Accès ouvert. Les instruments de grand diamètre ne sont pas utilisés en raison du risque de lésion de l'artère; l'accès libre aux vaisseaux est réalisé par artériotomie. Instrumentation, dose et vitesse d'administration du produit de contraste. Pour l'aortographie thoracique et abdominale, des cathéters 7-8 F, de 100 à 110 cm de long, sont nécessaires, qui fournissent un débit d'injection d'agent de contraste allant jusqu'à 30 ml / s; et pour l'angiographie périphérique et sélective - cathéters 4-6 F 60-110 cm de long. Habituellement, pour les injections d'agent de contraste dans l'aorte, des cathéters avec une configuration en «queue de cochon» et de multiples trous latéraux sont utilisés. L'agent de contraste est généralement injecté avec un auto-injecteur. Pour l'angiographie sélective, des cathéters d'autres configurations sont utilisés, chacun d'entre eux assurant un cathétérisme sélectif de la bouche d'une artère ou d'un groupe de branches de l'aorte - coronaire, brachiocéphalique, viscérale, etc. Dans le même temps, l'injection manuelle d'un produit de contraste est souvent suffisante pour obtenir des angiographies. Actuellement, les agents de contraste hydrosolubles non ioniques contenant de 300 à 400 mg d'iode dans 1 ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Visipak320, Xenetics-350, etc.) sont plus souvent utilisés pour l'angiographie. Dans de rares cas, l'agent de contraste ionique hydrosoluble 60-76% "Urografin", précédemment largement utilisé, est utilisé, qui, en raison de sa douleur prononcée, de ses effets néphrotoxiques, doit être limité au diagnostic de lésions artérielles distales ou utilisé en angiographie peropératoire sous anesthésie par intubation. La vitesse d'administration du produit de contraste doit être proportionnelle à la technique de prise de vue et à la vitesse du flux sanguin. Pour les injections dans l'aorte thoracique, un débit de 25 à 30 ml / s est suffisant; pour l'aorte abdominale - de 18 à 25 ml / s; pour les artères périphériques (pelviennes, fémorales) - le taux est de 8 à 12 ml / s lors de l'utilisation de 80 à 100 ml de produit de contraste. Cela permet de visualiser les artères des membres inférieurs jusqu'aux pieds. La vitesse de prise de vue pour l'aortographie thoracique est généralement de 2 à 4 images / s; pour l'aortographie abdominale - 2 images / s; pour les extrémités en fonction de la vitesse du flux sanguin - 1-2 images / s; pour le bassin - 2-3 images / s et pour les vaisseaux des jambes - de 1 à 1 image / 3 secondes. L'angiographie numérique par soustraction nécessite moins de volume et une vitesse d'injection de produit de contraste plus lente. Ainsi, pour l'aortographie abdominale, il suffit d'administrer 20-25 ml de produit de contraste pour rayons X à un débit de 12-15 ml / s. Et dans certains cas, il est possible d'obtenir des aortogrammes avec l'introduction d'un agent de contraste radio-opaque dans le lit veineux. Il convient de noter que cela nécessite un volume assez important d'agent de contraste - jusqu'à 50-70 ml, et les angiogrammes résultants correspondront à la qualité de l'enquête - angiographies générales. La résolution la plus élevée de DSA est obtenue avec l'injection sélective directe d'un agent de contraste dans le vaisseau à l'étude avec le traitement d'image informatique dit post-traitement - soustraction de masque (squelette et tissus mous), sommation d'image, amélioration et accentuation du schéma vasculaire des angiogrammes, reconstruction longitudinale ou volumétrique d'images de plusieurs régions anatomiques en une seule entier.

Un avantage important des dispositifs angiographiques modernes est la possibilité d'une mesure peropératoire directe du diamètre des vaisseaux, des paramètres de sténose ou de l'anévrisme de l'artère. Cela vous permet de déterminer rapidement les tactiques de la chirurgie aux rayons X, de sélectionner avec précision les instruments nécessaires et les dispositifs implantables. Complications. Les études de contraste aux rayons X ne sont pas totalement sûres et comportent un certain risque. Les complications possibles comprennent les saignements externes et internes, la thrombose, l'embolie artérielle, la perforation de la paroi du vaisseau non perforé avec un fil guide ou un cathéter, l'administration extravasale ou intramurale d'un agent de contraste, la rupture d'un fil guide ou d'un cathéter, des réactions associées à l'effet toxique des agents de contraste. La fréquence et le type de complications survenant lors de la ponction artérielle diffèrent selon le site du cathétérisme. Le taux de complication est différent: par exemple, avec l'approche fémorale - 1,7%; avec translombaire - 2,9%; avec accès à l'épaule - 3,3%. Principales complications: les saignements peuvent être externes et internes (cachés) avec la formation d'un hématome pulsé et plus tard d'un pseudo-anévrisme; la thrombose se produit avec une occlusion prolongée du vaisseau ou sa dissection; cependant, sa fréquence a considérablement diminué avec l'utilisation de cathéters et de fils de plus petit diamètre, une diminution du temps opératoire et l'amélioration des médicaments anticoagulants; une embolie se développe lorsque les plaques athéroscléreuses sont détruites ou lorsque des caillots sanguins se détachent de la paroi artérielle. La nature de la complication dépend de la taille de l'embole et du vaisseau spécifique qui alimente ce pool artériel; des fistules artérioveineuses peuvent se former à la suite de la ponction simultanée d'une artère et d'une veine, le plus souvent avec une approche fémorale. Les conditions de sécurité de l'aortoartériographie sont un strict respect des indications, des contre-indications et un choix rationnel des méthodes de recherche, un certain nombre de mesures préventives visant à lutter contre les complications potentielles (lavage des aiguilles, des cathéters et des tubes de connexion avec une solution isotonique de chlorure de sodium à l'héparine, contrôle minutieux des instruments). Les manipulations avec le fil guide et le cathéter doivent être de courte durée et peu traumatisantes. Pendant toute l'étude diagnostique ou l'intervention chirurgicale thérapeutique aux rayons X, il est nécessaire de contrôler l'ECG, la pression artérielle et le temps de coagulation sanguine. Anticoagulants, antispasmodiques, médicaments désensibilisants 190 Fig. 2.33. Ponction de la veine jugulaire interne, et - la première voie; b - la deuxième manière. Ils aident également à prévenir les complications et sont la clé pour réduire le risque d'angiographie. Avec une ponction et une manipulation du cathéter appropriées, ainsi que l'utilisation de produits de contraste non ioniques ou à faible osmolarité, le taux de complications angiographiques est inférieur à 1,8%.

L'article a été préparé et édité par: chirurgien