Syndrome des antiphospholipides

Dystonie

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est une maladie auto-immune acquise dans laquelle le système immunitaire produit des anticorps (anticorps antiphospholipides, aPL) dirigés contre les phospholipides de ses propres membranes cellulaires ou certaines protéines sanguines. Dans ce cas, on observe des dommages au système de coagulation sanguine, une pathologie pendant la grossesse et l'accouchement, une diminution du nombre de plaquettes, ainsi qu'un certain nombre de troubles neurologiques, cutanés et cardiovasculaires..

La maladie appartient au groupe thrombophile. Cela signifie que sa manifestation principale est une thrombose récurrente de divers vaisseaux..

Pour la première fois, des informations sur le rôle d'auto-anticorps spécifiques dans le développement de troubles du système de coagulation, ainsi que sur les symptômes caractéristiques de la maladie, ont été présentées en 1986 par le rhumatologue anglais G.R.V. Hughes, et en 1994 lors d'un symposium international à Londres, le terme Hughes ".

La prévalence du syndrome des antiphospholipides dans la population n'est pas totalement élucidée: des anticorps spécifiques dans le sang de personnes en bonne santé se retrouvent, selon diverses sources, dans 1 à 14% des cas (en moyenne, dans 2 à 4%), leur nombre augmente avec l'âge, notamment en présence de maladies chroniques. Néanmoins, l'incidence de la maladie chez les jeunes (même plutôt chez les enfants et les adolescents) est significativement plus élevée que chez les personnes âgées..

Selon les concepts modernes, les anticorps antiphospholipides sont un groupe hétérogène d'immunoglobulines qui réagissent avec des phospholipides chargés négativement ou neutres de diverses structures (par exemple, des anticorps contre la cardiolipine, des anticorps contre la bêta-2-glycoprotéine, un anticoagulant lupique).

Il est à noter que les femmes tombent malades 5 fois plus souvent que les hommes, le pic se situe à l'âge moyen (environ 35 ans).

Synonymes: syndrome de Hughes, syndrome des phospholipides, syndrome des anticorps antiphospholipides.

Causes et facteurs de risque

Les causes de la maladie n'ont pas encore été établies..

Il est à noter qu'une augmentation transitoire du taux d'anticorps antiphospholipides se produit dans le contexte de certaines infections virales et bactériennes:

  • hépatite C;
  • les infections causées par le virus Epstein-Barr, le virus de l'immunodéficience humaine, le cytomégalovirus, le parvovirus B19, l'adénovirus, le virus de l'herpès zoster, la rougeole, la rubéole, la grippe;
  • lèpre;
  • la tuberculose et les maladies causées par d'autres mycobactéries;
  • la salmonellose;
  • infections staphylococciques et streptococciques;
  • q fièvre; et etc.

Il n'est pas possible d'empêcher le développement de la maladie au niveau actuel de développement de la médecine.

On sait que chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides, l'incidence de diverses maladies auto-immunes est supérieure à la moyenne de la population. Sur la base de ce fait, certains chercheurs suggèrent une prédisposition génétique à la maladie. Comme preuve dans ce cas, des données statistiques sont citées, selon lesquelles 33% des proches de patients atteints de APS étaient porteurs d'anticorps antiphospholipides..

Le plus souvent dans les populations européennes et américaines, trois mutations génétiques ponctuelles sont mentionnées pouvant être liées à la formation de la maladie: mutation Leiden (mutation du facteur V dans la coagulation sanguine), mutation du gène de la prothrombine G20210A et défaut du gène 5,10-méthylènetétrahydrofolate réductase C677T.

Formes de la maladie

Les sous-types suivants de syndrome des antiphospholipides sont distingués:

  • syndrome des antiphospholipides (se développe dans le contexte de toute maladie, plus souvent auto-immune, identifiée en 1985);
  • syndrome des antiphospholipides primaires (décrit en 1988);
  • catastrophique (CAFS, décrit en 1992);
  • séronégatif (SNAFS, séparé en un groupe distinct en 2000);
  • probable APS, ou syndrome pré-antiphospholipide (décrit en 2005).

En 2007, de nouvelles variétés du syndrome ont été identifiées:

  • microangiopathique;
  • récurrent catastrophique;
  • traverser-.

En relation avec d'autres conditions pathologiques, le syndrome des antiphospholipides est classé comme suit:

  • primaire (c'est une maladie indépendante, non associée à d'autres pathologies);
  • secondaire (se développe dans le contexte d'un lupus érythémateux systémique concomitant ou d'autres maladies auto-immunes, syndrome de type lupique, infections, néoplasmes malins, vascularite, pharmacothérapie avec certains médicaments).

Symptômes

Le tableau clinique associé à la circulation des anticorps antiphospholipides dans la circulation systémique va du portage asymptomatique des anticorps à des manifestations potentiellement mortelles. En fait, n'importe quel organe peut être impliqué dans le tableau clinique du syndrome des antiphospholipides..

Les principales manifestations du syndrome des antiphospholipides sont une thrombose récurrente de divers vaisseaux..

Les anticorps sont capables d'affecter négativement les processus de régulation du système de coagulation, provoquant leurs changements pathologiques. L'influence de l'AFL sur les principales étapes du développement fœtal a également été établie: difficulté d'implantation (fixation) d'un ovule fécondé dans la cavité utérine, troubles du système de circulation sanguine placentaire, développement d'une insuffisance placentaire.

Les principales conditions, dont l'apparition peut indiquer la présence d'un syndrome des antiphospholipides:

  • thrombose récurrente (en particulier veines profondes des membres inférieurs et des artères du cerveau, du cœur);
  • embolie pulmonaire répétée;
  • troubles ischémiques transitoires de la circulation cérébrale;
  • accident vasculaire cérébral;
  • épisyndrome;
  • hyperkinésie chorégraphique;
  • névrite multiple;
  • migraine;
  • myélite transverse;
  • Perte auditive neurosensorielle;
  • perte de vision passagère;
  • paresthésie (sensation d'engourdissement, fluage rampant);
  • faiblesse musculaire;
  • vertiges, maux de tête (jusqu'à insupportables);
  • violations de la sphère intellectuelle;
  • infarctus du myocarde;
  • des dommages à l'appareil valvulaire du cœur;
  • cardiomyopathie ischémique chronique;
  • thrombose intracardiaque;
  • hypertension artérielle et pulmonaire;
  • crises cardiaques du foie, de la rate, des intestins ou de la vésicule biliaire;
  • pancréatite;
  • ascite;
  • infarctus du rein;
  • insuffisance rénale aiguë;
  • protéinurie, hématurie;
  • le syndrome néphrotique;
  • lésion cutanée (vécu réticulaire - survient chez plus de 20% des patients, ulcères post-thrombophlébiques, gangrène des doigts et des orteils, hémorragies multiples d'intensité variable, syndrome des orteils violets);
  • pathologie obstétricale, taux d'incidence - 80% (perte fœtale, plus souvent dans les trimestres II et III, gestose tardive, prééclampsie et éclampsie, retard de croissance intra-utérin, naissance prématurée);
  • thrombocytopénie de 50 à 100 x 10 9 / l.

Diagnostique

En raison du large éventail de divers symptômes que la maladie peut se manifester, le diagnostic est souvent difficile..

Afin d'améliorer la précision du diagnostic du syndrome des antiphospholipides, des critères de classification ont été formulés en 1999, selon lesquels le diagnostic est considéré comme confirmé lorsque (au moins) un signe clinique et un signe de laboratoire sont combinés..

Il est à noter que les femmes souffrent du syndrome des antiphospholipides 5 fois plus souvent que les hommes, le pic se situe à l'âge moyen (environ 35 ans).

Les critères cliniques (basés sur les données d'anamnèse) sont la thrombose vasculaire (un ou plusieurs épisodes de thrombose vasculaire de tout calibre dans tous les tissus ou organes, et la thrombose doit être confirmée de manière instrumentale ou morphologique) et la pathologie de la grossesse (l'une des options énumérées ou leur combinaison):

  • un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus normal après la 10e semaine de grossesse;
  • un ou plusieurs cas d'accouchement prématuré d'un fœtus normal avant 34 semaines de gestation en raison d'une prééclampsie sévère, ou d'une éclampsie, ou d'une insuffisance placentaire sévère;
  • trois cas consécutifs ou plus d'avortement spontané d'une grossesse normale (en l'absence de défauts anatomiques, d'anomalies hormonales et d'anomalies chromosomiques de la part d'un parent) avant la 10e semaine de gestation.
  • anticorps contre l'isotype IgG ou IgM de la cardiolipine, détectés dans le sérum à des concentrations moyennes ou élevées au moins 2 fois après au moins 12 semaines par un test immuno-enzymatique standardisé (ELISA);
  • anticorps anti-isotype β-2-glycoprotéine-1 IgG et (ou) IgM, détectés dans le sérum à des concentrations moyennes ou élevées au moins 2 fois après au moins 12 semaines par une méthode standardisée (ELISA);
  • anticoagulant lupique dans le plasma dans deux ou plusieurs cas d'étude avec un intervalle d'au moins 12 semaines, déterminé selon les recommandations internationales.

Le syndrome des antiphospholipides est considéré comme confirmé s'il existe un critère clinique et un critère de laboratoire. La maladie est exclue si des anticorps antiphospholipides sans manifestations cliniques ou manifestations cliniques sans aPL sont détectés pendant moins de 12 semaines ou plus de 5 ans.

Traitement

Il n'existe pas de normes internationales généralement acceptées pour le traitement de la maladie; les médicaments ayant des effets immunosuppresseurs n'ont pas montré une efficacité suffisante.

La pharmacothérapie du syndrome des antiphospholipides vise principalement à prévenir la thrombose, utilisée:

  • anticoagulants indirects;
  • agents antiplaquettaires;
  • agents hypolipidémiants;
  • préparations d'aminoquinoléine;
  • médicaments antihypertenseurs (si nécessaire).

Complications et conséquences possibles

Le principal danger pour les patients atteints du syndrome des antiphospholipides réside dans les complications thrombotiques qui affectent de manière imprévisible tous les organes, entraînant des troubles aigus de la circulation sanguine des organes..

Pour les femmes en âge de procréer, en outre, les complications importantes sont:

  • fausse couche;
  • retard de croissance intra-utérin du fœtus résultant d'une altération du flux sanguin placentaire et d'une hypoxie chronique;
  • rupture du placenta;
  • gestose, prééclampsie, éclampsie.

Les anticorps antiphospholipides dans le sang de personnes en bonne santé sont trouvés selon diverses sources dans 1 à 14% des cas (en moyenne - dans 2 à 4%), leur nombre augmente avec l'âge, notamment en présence de maladies chroniques.

Prévoir

La thrombose des vaisseaux artériels, une incidence élevée de complications thrombotiques et de thrombocytopénie, et la présence d'un anticoagulant lupique sont considérées comme des facteurs pronostiques défavorables par rapport à la mortalité en APS. L'évolution de la maladie, la gravité et la prévalence des complications thrombotiques sont imprévisibles.

La prévention

Il n'est pas possible d'empêcher le développement de la maladie au niveau actuel de développement de la médecine. Néanmoins, l'observation constante du dispensaire nous permet d'évaluer le risque de complications thrombotiques, souvent de les prévenir et de détecter en temps opportun une pathologie concomitante..

Syndrome des antiphospholipides: description de la maladie, traitement

Description de la maladie syndrome des antiphospholipides

Le syndrome des antiphospholipides est un processus pathologique qui appartient à la catégorie des maladies rhumatologiques. La condition se traduit par une coagulabilité sanguine accrue et conduit à la formation de caillots sanguins dans les vaisseaux sanguins, les artères.

Le syndrome des antiphospholipides conduit à des caillots sanguins

En présence de cette pathologie, une formation accrue d'anticorps antiphosphlipides (AFLA) se produit. Dans un corps sain, la formation de tels anticorps est observée dans 1 à 12% des cas. Le taux de détection augmente avec l'âge.

Les anticorps antiphospholipides ont un effet négatif sur les cellules endothéliales, responsables de la prévention de la formation de thrombose. Dans le même temps, il y a une diminution du niveau de substances humorales responsables du taux de coagulation sanguine..

Le développement de la maladie est observé le plus souvent chez les femmes à un jeune âge de 20 à 40 ans. Cependant, les hommes et les enfants, y compris les nouveau-nés, sont touchés..

Classification: types d'API

La maladie est divisée en types en fonction de l'étiologie et de la pathogenèse..

  1. Primaire. Formé avec le développement de toutes les maladies internes.
  2. Secondaire. La cause du développement est une autre maladie auto-immune.
  3. Catastrophique. Diffère en cas de thrombose étendue des organes internes.
  4. AFLA-négatif. Avec ce type, il est impossible de déterminer la présence de marqueurs par des tests en laboratoire..

Il n'y a pas de données cliniques sur les statistiques du développement de la maladie en raison d'une information insuffisante sur la nature de l'origine de la pathologie..

Raisons du développement de l'APS

Les raisons du développement de l'APS sont actuellement inconnues. Parmi les principaux facteurs, il y a une prédisposition génétique ou héréditaire. Une formation accrue d'anticorps antiphospholipides peut se produire dans le contexte d'autres processus pathologiques internes.

  • maladies virales et bactériennes - hépatite, maladies sexuellement transmissibles, paludisme, mononucléose;
  • maladies auto-immunes - lupus érythémateux disséminé;
  • Néoplasmes malins;
  • purpura thrombocytopénique;
  • polyarthrite rhumatoïde;
  • diverses formes de microangiopathie;
  • le syndrome de Sjogren.

Il existe des cas connus de développement du syndrome lors de la prise de certains groupes de médicaments: substances psychotropes, contraceptifs stéroïdiens, hydralazine.

Signes de la maladie

Le syndrome des antiphospholipides provoque des dommages importants aux vaisseaux sanguins, aux artères et aux veines, contre lesquels les symptômes sont très variés et se manifestent sous la forme de divers troubles. Dans la plupart des cas, les veines profondes des membres inférieurs, les veines hépatiques et les artères rétiniennes sont affectées.

  • hémorragies locales qui ressemblent à une vascularite;
  • la formation d'hématomes sous-cutanés, la sclérodermie systémique;
  • ecchymose dans la zone du lit de l'ongle;
  • nécrose de la peau distale sur les membres inférieurs;
  • la formation d'ulcères non cicatrisants;
  • érythème des membres inférieurs et supérieurs;
  • nœuds sous-cutanés.

Du côté des vaisseaux des membres inférieurs, on observe divers troubles ischémiques: troubles du trophisme musculaire, extrémités froides. Dans certains cas, une gangrène se forme. La condition est accompagnée de sensations douloureuses, d'enflure, de fièvre ou de frissons. La thrombophilie se produit.

Grands vaisseaux sur le site de formation du thrombus:

  • différences de niveau de pression sur les membres supérieurs et inférieurs;
  • cyanose et gonflement de la veine cave supérieure;
  • expansion des veines du cou, du visage;
  • la formation de saignements de nez;
  • saignement dans l'œsophage, les bronches;
  • sensations douloureuses dans l'aine, les membres inférieurs, gonflement.

Les signes de troubles du système squelettique sont des lésions nécrotiques du tissu osseux dans la zone de formation de thrombus. La condition est accompagnée de sensations douloureuses et de trophisme perturbé des tissus adjacents, il y a des difficultés de mobilité. Dans ce cas, le développement de l'ostéoporose se produit, ce qui n'est pas associé à la prise de médicaments hormonaux. Le processus s'accompagne d'une douleur intense..

Signes du syndrome des antiphospholipides de la part des organes visuels:

  • le développement d'une atrophie dans le nerf optique;
  • la formation de caillots sanguins dans la zone des veines et des artères situées dans la rétine de l'œil;
  • processus d'hémorragie;
  • troubles exsudatifs - formation d'un liquide inflammatoire.

La condition a un effet déprimant sur les fonctions visuelles et peut entraîner une perte partielle ou complète de la vision.

  • infarctus d'organe - accompagné d'une douleur intense et de la libération d'urine avec des impuretés sanglantes;
  • la formation d'une thrombose dans l'artère rénale - se produit brusquement, accompagnée de troubles dyspeptiques et de douleur;
  • microangiopathie - la condition peut ensuite provoquer une insuffisance rénale.

Dans les troubles rénaux, la région des glandes surrénales est affectée négativement. La situation peut devenir plus compliquée et entraîner diverses hémorragies et infarctus surrénalien..

Troubles du système nerveux central:

  • le développement d'une maladie ischémique, d'un accident vasculaire cérébral;
  • malaise général, étourdissements;
  • paralysie des muscles;
  • maux de tête, migraines;
  • les troubles mentaux.

Les caillots sanguins dans la région du système cardiovasculaire peuvent entraîner un pré-infarctus, un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque. Les lésions des artères hépatiques sont compliquées par un infarctus d'organe ou le développement du syndrome de Budd-Chiari.

APS a également un impact négatif sur la grossesse et l'accouchement..

Diagnostics APS

Pour la nomination d'un traitement, il est nécessaire d'effectuer des mesures de diagnostic. Les raisons de l'examen peuvent être des violations et des facteurs supplémentaires qui augmentent les risques de développer une pathologie.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est diagnostiqué par un test sanguin

La thrombose veineuse et artérielle, la présence d'ulcères trophiques, ainsi qu'une faible concentration de plaquettes dans le sang peuvent servir de raisons de suspicion du développement du syndrome des antiphospholipides. S'il y a plusieurs signes, un diagnostic est posé en même temps que d'autres études cliniques.

Pour confirmer la pathologie, une étude APS est prescrite - diagnostic sanguin pour la détermination des anticorps aux phospholipides (AFLA).

  • la présence d'anticorps dirigés contre la cardiolipine;
  • anticorps contre l'ADN;
  • recherche pour déterminer les signes rhumatoïdes;
  • anticoagulant du lupus érythémateux;
  • anticorps contre les érythrocytes;
  • Réaction de Wasserman.

La détermination des réactions vous permet de déterminer avec précision le développement de la maladie.

Traitement du syndrome des antiphospholipides

Le traitement prend en compte la forme et la nature de l'évolution de la maladie. Le schéma thérapeutique est développé par le médecin traitant. Comme moyen, des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants peuvent être prescrits. Avec l'APS, formé dans le contexte du lupus érythémateux, des médicaments appartenant au groupe des glucocorticostéroïdes sont prescrits.

De plus, des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés pour éliminer les réactions inflammatoires. Pendant la grossesse et uniquement sous la surveillance d'un médecin, des injections d'immunoglobulines intraveineuses sont utilisées.

Médicaments hautement recommandés appartenant au groupe des inhibiteurs de l'apoptose, peptides à base d'anticoagulants, cytokines.

La thérapie complexe comprend également divers antioxydants, vitamines B, médicaments à base d'aminoquinoléine. De plus, une méthode instrumentale de traitement peut être prescrite - la plasmaphérèse.

Prévision et prévention

Le pronostic du traitement dépend de la forme de la maladie et du traitement opportun d'un spécialiste. Avec une lésion secondaire, il est recommandé aux patients une observation constante par un rhumatologue et des tests sanguins systématiques pour le niveau d'anticorps.

Les facteurs défavorables au développement de la pathologie sont la thrombopénie, l'hypertension artérielle sévère, l'augmentation des taux d'anticorps anti-cardiolipine.

Afin d'éviter le développement de rechutes et d'exacerbations, il est recommandé de subir un diagnostic préventif en temps opportun et de traiter les maladies infectieuses et virales à temps.

APS se développe souvent dans le contexte de pathologies internes. Obtenir rapidement des soins médicaux aidera à éviter les complications. Si toutes les recommandations prescrites sont suivies, le pronostic de guérison clinique est favorable..

Syndrome des antiphospholipides - qu'est-ce que c'est. Diagnostics, analyses et directives cliniques pour le syndrome ATF

Les maladies auto-immunes sont difficiles à traiter avec succès, car les cellules immunitaires entrent en conflit avec certaines structures vitales du corps. Parmi les problèmes de santé courants, il y a le syndrome des phospholipides, lorsque le système immunitaire perçoit le composant structurel de l'os comme un corps étranger, essayant de détruire.

Qu'est-ce que le syndrome des antiphospholipides

Tout traitement doit commencer par un diagnostic. Le syndrome des antiphospholipides est une pathologie auto-immune avec une résistance persistante à l'immunité envers les phospholipides. Comme ce sont des structures irremplaçables pour la formation et le renforcement du système squelettique, des actions inappropriées du système immunitaire peuvent nuire à la santé et à l'activité vitale de tout l'organisme. Si des anticorps antiphospholipides sont observés dans le sang, la maladie ne se déroule pas seule, elle s'accompagne de thrombose veineuse, d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, de non-portage chronique de grossesse.

Cette maladie peut prédominer sous sa forme primaire, c'est-à-dire se développe indépendamment, comme une seule maladie du corps. Le syndrome des antiphospholipides a également une forme secondaire (VAFS), i.e. devient une complication d'une autre maladie chronique du corps. Il peut également s'agir du syndrome de Budd-Chiari (thrombose des veines hépatiques), du syndrome de la veine cave supérieure et d'autres facteurs pathogènes.

Syndrome des antiphospholipides chez l'homme

Une pratique médicale extensive décrit des cas de maladie chez les sexes forts, bien que ceux-ci soient beaucoup moins courants. Le syndrome des antiphospholipides chez l'homme est représenté par un blocage de la lumière des veines, à la suite de quoi le flux sanguin systémique dans certains organes et systèmes internes est perturbé. Un apport sanguin insuffisant peut entraîner de graves problèmes de santé tels que:

  • embolie pulmonaire;
  • hypertension pulmonaire;
  • épisodes d'EP;
  • thrombose de la veine centrale des glandes surrénales;
  • mort progressive du poumon, du tissu hépatique, du parenchyme hépatique;
  • thrombose artérielle, les troubles du système nerveux central ne sont pas exclus.

Syndrome des antiphospholipides chez la femme

La maladie entraîne des conséquences catastrophiques, de sorte que les médecins insistent sur un diagnostic immédiat et un traitement efficace. Dans la plupart des tableaux cliniques, la patiente est du beau sexe et n'est pas toujours enceinte. Le syndrome des antiphospholipides chez la femme est la cause de l'infertilité diagnostiquée, et les résultats d'un examen APS montrent qu'un grand nombre de caillots sanguins sont concentrés dans le sang. Le code international ICD 10 comprend le diagnostic indiqué, qui progresse plus souvent pendant la grossesse.

Syndrome des antiphospholipides chez la femme enceinte

Pendant la grossesse, le danger réside dans le fait que lors de la formation des vaisseaux sanguins du placenta, la thrombose se développe et progresse rapidement, ce qui perturbe l'apport sanguin au fœtus. Le sang n'est pas enrichi en volume suffisant en oxygène, et l'embryon souffre d'un manque d'oxygène, ne reçoit pas de nutriments précieux pour le développement intra-utérin. Vous pouvez déterminer la maladie lors d'un dépistage de routine.

Si le syndrome des antiphospholipides se développe chez la femme enceinte, pour les femmes enceintes, il est lourd d'accouchements prématurés et pathologiques, de fausse couche précoce, d'insuffisance féto-placentaire, de gestose tardive, de décollement placentaire, de maladies congénitales des nouveau-nés. APS pendant la grossesse est une pathologie dangereuse à toute période obstétricale pouvant entraîner un diagnostic d'infertilité.

Causes du syndrome des antiphospholipides

Il est difficile de déterminer l'étiologie du processus pathologique, et les scientifiques modernes à ce jour sont perdus dans les conjectures. Il a été établi que le syndrome de Sneddon (également appelé syndrome des antiphospholipides) peut avoir une prédisposition génétique en présence des loci DR7, DRw53, HLA DR4. En outre, le développement de la maladie dans le contexte de processus infectieux du corps est possible. Les autres causes du syndrome des antiphospholipides sont détaillées ci-dessous:

  • maladies auto-immunes;
  • utilisation à long terme de médicaments;
  • maladies oncologiques;
  • grossesse pathologique;
  • pathologie du système cardiovasculaire.

Symptômes du syndrome des antiphospholipides

La maladie peut être déterminée par un test sanguin, mais en outre, un certain nombre de tests de laboratoire doivent être effectués pour détecter l'antigène. Normalement, il ne devrait pas être dans le liquide biologique et l'apparence indique seulement que le corps combat ses propres phospholipides. Les principaux symptômes du syndrome des antiphospholipides sont détaillés ci-dessous:

  • Diagnostic APS par schéma vasculaire sur peau sensible;
  • syndrome convulsif;
  • crises de migraine sévères;
  • thrombose veineuse profonde;
  • les troubles mentaux;
  • thrombose des membres inférieurs;
  • diminution de l'acuité visuelle;
  • thrombose veineuse superficielle;
  • insuffisance surrénalienne;
  • thrombose veineuse rétinienne;
  • neuropathie ischémique du nerf optique;
  • thrombose de la veine porte hépatique;
  • Perte auditive neurosensorielle;
  • coagulopathie aiguë;
  • hyperkinésie récurrente;
  • syndrome de démence;
  • myélite transverse;
  • thrombose de l'artère cérébrale.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides

Pour déterminer la pathogenèse de la maladie, il est nécessaire de subir un examen pour l'APS, dans lequel il est nécessaire de faire un test sanguin pour les marqueurs sérologiques - anticoagulant du lupus et anticorps anti-Ac contre la cardiolipine. Le diagnostic du syndrome des antiphospholipides, en plus des tests, comprend un test anticardiolipine, AFL, coagulogramme, Doppler, CTG. Le diagnostic est basé sur la numération globulaire. Pour augmenter la fiabilité des résultats, sur recommandation du médecin traitant, une approche intégrée du problème est présentée. Alors, faites attention au complexe de symptômes suivant:

  • l'anticoagulant lupique augmente le nombre de thromboses, alors qu'il a lui-même été diagnostiqué pour la première fois avec un lupus érythémateux disséminé;
  • les anticorps contre la cardiolipine résistent aux phospholipides naturels, favorisent leur destruction rapide;
  • les anticorps en contact avec la cardiolipine, le cholestérol, la phosphatidylcholine sont déterminés par une réaction de Wasserman faussement positive;
  • Les anticorps antiphospholipides dépendants du bêta2-glycoprotéine-1-cofacteur deviennent la principale cause des symptômes thrombotiques;
  • anticorps anti-bêta-2-glycoprotéine, limitant les chances de la patiente de réussir sa grossesse.
  • Sous-type AFL négatif sans détection d'anticorps dirigés contre les phospholipides.

Traitement du syndrome des antiphospholipides

Si un APS ou un VAFS est diagnostiqué et que les signes de la maladie sont clairement exprimés sans examens cliniques supplémentaires, cela signifie que le traitement doit être démarré en temps opportun. L'approche du problème est complexe, elle comprend la prise de médicaments de plusieurs groupes pharmacologiques. L'objectif principal est de normaliser la circulation systémique, d'empêcher la formation de caillots sanguins avec une congestion ultérieure du corps. Ainsi, le traitement principal du syndrome des antiphospholipides est présenté ci-dessous:

  1. Glucocorticoïdes à petites doses pour éviter une augmentation de la coagulation sanguine. Il est conseillé de choisir des médicaments Prednisolone, Dexamethasone, Metipred.
  2. Immunoglobuline pour corriger l'immunité, affaiblie par un traitement médicamenteux à long terme.
  3. Des agents antiplaquettaires sont nécessaires pour empêcher la coagulation du sang. Des médicaments tels que Curantil, Trental sont particulièrement pertinents. Il ne sera pas superflu de prendre de l'aspirine et de l'héparine.
  4. Anticoagulants indirects pour contrôler la viscosité du sang. Les médecins recommandent le médicament Warfarin.
  5. La plasmaphérèse assure la purification du sang en milieu hospitalier, cependant, les doses de ces médicaments doivent être réduites.

Avec un syndrome des antiphospholipides catastrophique, il est nécessaire d'augmenter la dose quotidienne de glucocorticoïdes et d'agents antiplaquettaires, et il est impératif de nettoyer le sang avec une concentration accrue de glycoprotéine. La grossesse doit se dérouler sous stricte surveillance médicale, sinon l'issue clinique pour une femme enceinte et son enfant n'est pas la plus favorable.

Syndrome des antiphospholipides

Le syndrome des antiphospholipides, APS ou syndrome des anticorps antiphospholipides est une maladie auto-immune dans laquelle le sang peut coaguler de manière incontrôlable dans n'importe quel vaisseau sanguin du corps humain. Les caillots sanguins qui en résultent obstruent les veines ou les artères, provoquant une perturbation des systèmes du corps, y compris l'interruption de grossesse.

La survie du fœtus revêt une importance particulière pour la nature humaine, car le corps de la mère s'y adapte largement. Le volume sanguin augmente en moyenne de 42,5%, les fonctions immunitaires s'éteignent pour ne pas endommager le bébé, la pression artérielle augmente.

Les principales forces du corps visent à préserver une nouvelle vie. Par conséquent, une maladie auto-immune qui les redirige contre l'organisme hôte a un rôle particulier et nécessite une attention accrue, des études et un traitement rapide..

Comment fonctionne le syndrome des antiphospholipides

En raison du taux de mortalité élevé dû à l'APS, les scientifiques ont consacré beaucoup d'efforts et d'argent à son étude. Maintenant, nous ne pouvons pas dire avec certitude pourquoi le corps des patients atteints du syndrome des antiphospholipides se comporte de cette façon, mais les recherches se poursuivent..

Causes du syndrome des antiphospholipides

La façon dont le syndrome des antiphospholipides se produit est actuellement inconnue. Le corps dans cet état produit des anticorps contre ses propres cellules ou tissus, ce qui a des conséquences dévastatrices. Le travail naturel de l'immunité se transforme en une arme redoutable contre elle-même.

Une personne peut ne jamais savoir qu'elle était atteinte du syndrome des anticorps antiphospholipides jusqu'à la fin de sa vie si rien ne la fait travailler. La recherche montre que toute intervention dans le corps peut devenir le déclencheur d'une manifestation brillante: infection, chirurgie, contraceptifs hormonaux, oncologie. Ou l'évolution d'une autre maladie auto-immune. Sur la base de ces fonctionnalités, l'API est divisée en primaire et secondaire.

De plus, tous les types d'APS présentent des symptômes en plus de la thrombose: un manque de plaquettes dans le sang et une anémie.

Comment fonctionne le syndrome des anticorps antiphospholipides

Dans le syndrome des antiphospholipides, on trouve des protéines qui affectent les cellules de la muqueuse des vaisseaux sanguins et la membrane externe des cellules sanguines. Dans le même temps, les parois des veines et des artères s'épaississent et coagulent, bloquant le flux sanguin, arrêtent l'apport des nutriments nécessaires aux organes, augmentent la pression; entraînent une ischémie, un accident vasculaire cérébral, des troubles de la pensée et de la mémoire, des fausses couches et une naissance prématurée.

Tout système du corps peut être affecté, mais les conséquences les plus courantes sont la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, les troubles neurologiques et les pathologies obstétriques. Généralement, le dépistage des anticorps est recommandé après plusieurs fausses couches précoces récurrentes ou une thrombose récurrente.

Prévalence du syndrome des anticorps antiphospholipides

Même les femmes qui sont en parfaite santé en termes de paramètres cliniques et de laboratoire peuvent avoir cette maladie sans aucune manifestation. L'opportunité de s'informer sur la maladie ne leur est présentée qu'après un diagnostic extrêmement désagréable de «fausse couche récurrente» ou la détection de caillots sanguins. Dans ce cas, la maladie est sélective: en règle générale, les veines ou les artères sont affectées au sein d'un même organisme, mais pas tous les vaisseaux en même temps.

Un faible taux d'anticorps est détecté assez souvent par rapport à un taux élevé, ce qui implique un diagnostic: pour 20 à 50 fixations d'anticorps antiphospholipides, seules 5 nécessitent une attention particulière des médecins. Dans le même temps, les hommes sont beaucoup moins confrontés à ce problème - seulement 1 cas sur 6. Et 85% de la morbidité totale survient chez les femmes âgées de 15 à 50 ans.

Trois types de syndrome des antiphospholipides

Syndrome des antiphospholipides primaires

Le SPA primaire est une maladie indépendante, dans 70% des cas causée par des perturbations du tableau génétique du porteur. Ce n'est pas une conséquence d'autres maladies auto-immunes et leur est adjacent dans le corps. Facteur de risque - marqueur génétique HLA-DR7.

Dans le même temps, le soulagement des symptômes et des complications du syndrome en tant que tel dans l'APS primaire est plus facile que dans le secondaire, car il n'est pas compliqué par l'évolution d'une autre maladie.

Syndrome des antiphospholipides secondaires

L'APS secondaire est un compagnon et une complication d'une autre maladie. En règle générale, il est également auto-immun et le plus souvent il s'agit d'un lupus érythémateux disséminé. Mais il est également possible de poser un diagnostic d'infections, de diabète, de tumeurs malignes. Auparavant, c'était très dangereux, mais maintenant il s'arrête de 90% et entre souvent en phase de rémission.

En association avec le lupus, pour lequel aucun traitement complet n'a été trouvé, la priorité est de se débarrasser des symptômes du porteur. Les traitements des maladies auto-immunes sont similaires et se chevauchent souvent, permettant un traitement concomitant.

En plus du lupus érythémateux disséminé et d'autres maladies typiques de l'APS secondaire, il existe également des bases génétiques pour son développement - les marqueurs HLA-B8, HLA-DR2 et DR3-HLA.

Syndrome des antiphospholipides catastrophique

L'APS catastrophique est une forme de syndrome des anticorps antiphospholipides qui se développe rapidement et qui met la vie du porteur en danger. Apparaissant soudainement, les anticorps antiphospholipides provoquent la coagulation du sang dans plusieurs organes à la fois, ce qui entraîne une défaillance correspondante des fonctions corporelles. Le manque de traitement en temps opportun de l'APS catastrophique entraîne la mort dans 50% des cas.

Comment le diagnostic est-il posé

Le diagnostic de «syndrome des antiphospholipides» est établi si deux signes quelconques sont fixés.

Critères cliniques

Les complications les plus courantes du syndrome des antiphospholipides sont considérées comme cliniques:

Détection des caillots sanguins dans les vaisseaux de tout calibre: artères, veines, petits vaisseaux et organes.

  • Mort fœtale enregistrée à 10 semaines de gestation. Sous réserve d'un développement normal et de l'absence d'autres facteurs pouvant entraîner la mort;
  • Naissance prématurée enregistrée avant 34 semaines de gestation. La raison peut être une éclampsie, des cas graves de pré-éclampsie ou un dysfonctionnement du placenta - insuffisance fœto-placentaire;
  • Plus de deux fausses couches consécutives avant 10 semaines de gestation, non causées par des anomalies hormonales ou anatomiques dans le corps de la mère.

Critères de laboratoire

Les critères de laboratoire sont la détection par des tests appropriés d'anticorps antiphospholipides du groupe approprié:

  1. Détermination des taux élevés d'anticorps anticardiolipine basés sur les immunoglobulines G et M dans le sérum ou le plasma sanguin.
  2. Détection dans le plasma sanguin d'un anticoagulant lupique - immunoglobuline, contrairement à son nom, qui n'a rien à voir avec le lupus.
  3. La présence dans le plasma ou le sérum d'anticorps contre la 2 glycoprotéine I d'immunoglobulines G ou M.

Tous les critères de laboratoire doivent être identifiés dans les 12 semaines par au moins deux tests consécutifs.

Sur la base des résultats de l'analyse, l'API est divisée en 4 catégories supplémentaires:

  • I - s'il y a un critère de laboratoire.
  • IIa - si seuls des anticorps anticardiolipine sont présents.
  • IIb - avec uniquement un anticoagulant lupique.
  • IIc - en présence uniquement d'anticorps dirigés contre la 2 glycoprotéine I.

Traitement du syndrome des antiphospholipides

Les causes du syndrome des anticorps antiphospholipides sont encore inconnues. Mais les scientifiques l'attribuent à la catégorie des maladies auto-immunes génétiquement déterminées. Ainsi, son traitement complet est impossible - au lieu de cela, symptomatique et préventif.

Tout d'abord, c'est la prévention de la thrombose. C'est important dans ce cas - les anticorps peuvent déclencher le processus de formation de caillots sanguins à tout moment et même entraîner des conséquences catastrophiques pour le porteur. Mais, dans le même temps, les patients atteints d'une forme légère de syndrome des antiphospholipides, sans épisodes d'occlusion vasculaire et antécédents de fausse couche, n'ont souvent pas besoin de traitement.

Dans le syndrome des antiphospholipides primaires avec des titres d'anticorps élevés, un traitement d'entretien à long terme avec de faibles doses d'acide acétylsalicylique est prescrit, suivi de l'ajout d'anticoagulants directs si nécessaire.

La thérapie APS secondaire est axée sur le soulagement de la maladie sous-jacente. Des antipaludéens sont ajoutés à de faibles doses d'acide acétylsalicylique pour aider à arrêter la coagulation sanguine.

Dans le même temps, pour les patients atteints de thrombose veineuse et artérielle, la stratégie de traitement est différente. Dans le premier, des anticoagulants indirects sont prescrits, comme la warfarine, tandis que dans le second, un traitement plus sévère est nécessaire, jusqu'à la plasmaphérèse ou les perfusions de plasma..

En plus des médicaments, tous les patients atteints de SPA doivent minimiser les facteurs de risque vasculaires. Il est impératif de s'en tenir à une alimentation saine, de bouger plus, d'abandonner les mauvaises habitudes. Il est nécessaire d'adopter une approche plus responsable de la décision concernant une intervention médicale dans le corps, telle qu'une chirurgie ou la prise de suppléments hormonaux, ainsi que de planifier une grossesse..

Il existe également d'autres méthodes de lutte. L'utilisation d'antagonistes de la vitamine K, de thrombine directe et d'inhibiteurs de Xa n'est pas bien comprise et nécessite des contrôles de laboratoire fréquents et stricts. La détermination des prescriptions dépend entièrement des résultats des tests de laboratoire.

Syndrome des antiphospholipides et grossesse

Les maladies auto-immunes ne fonctionnent pas bien pendant la grossesse, de sorte que le traitement du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse est beaucoup plus difficile. Les anticoagulants indirects ont un effet tératogène, c'est-à-dire qu'ils pénètrent dans le placenta dans le fœtus, perturbant son développement. Et les glucocorticostéroïdes utilisés pour traiter le lupus érythémateux systémique sont associés à des complications pour la femme enceinte elle-même.

Les anticorps dans les APS sévères peuvent traverser la barrière placentaire et former des caillots de cellules sanguines dans les canaux du placenta ou à l'intérieur d'un fœtus considéré comme sain. Pour cette raison, les pathologies de la grossesse dans l'APS comprennent le retard de croissance intra-utérin, la mort fœtale et le syndrome néonatal des antiphospholipides. Il s'agit de l'avortement spontané, de la naissance prématurée, de l'insuffisance pondérale, du faible score d'Apgar et des complications neuropsychiatriques tout en sauvant la vie de l'enfant..

Où regarder pendant la grossesse avec le syndrome des antiphospholipides?

Minimiser les conséquences et arrêter le syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse est une tâche non triviale. Faire un diagnostic nécessite des analyses spécifiques pour l'APS et de vrais professionnels qui vont dresser une image de l'examen et déterminer la stratégie de préparation ou de maintien de la grossesse. Les gynécologues-hémostasiologues du Medical Women's Center de Taganka se spécialisent dans les problèmes d'infertilité et de fausse couche, dont l'un est le syndrome des antiphospholipides.

obstétricien-gynécologue, hémostasiologue, professeur, docteur en sciences médicales, expert international sur les problèmes de thrombose et de troubles de la coagulation sanguine

Syndrome des antiphospholipides

Version: Directives cliniques de la Fédération de Russie (Russie) 2013-2017

informations générales

Brève description

Organisation publique panrusse Association des rhumatologues de Russie

Directives cliniques fédérales pour le traitement du syndrome des antiphospholipides

Recommandations cliniques "Le syndrome des antiphospholipides" a passé un examen public, approuvé et approuvé le 17 décembre 2013, lors d'une réunion du plénum du Conseil de la RDA, tenue conjointement avec la commission de profil du ministère de la Santé de la Fédération de Russie dans la spécialité "rhumatologie". (Président de la RDA, Académicien de RAS - E.L. Nasonov)

Recommandations pour le traitement du syndrome des antiphospholipides
Reshetnyak T.M.

Le syndrome des antiphospholipides (APS) est un complexe symptomatique qui comprend la thrombose récurrente (artérielle et / ou veineuse), la pathologie obstétricale (plus souvent le syndrome de perte fœtale) et est associé à la synthèse d'anticorps antiphospholipides (aPL): anticorps anticardiolipine (ACL) et / ou anticoagulant lupique et / ou des anticorps contre la b2-glycoprotéine I (anti-b2-GP I). L'APS est un modèle de thrombose auto-immune et appartient à la thrombophilie acquise [1,2].

Code CIM 10
D68.8 (dans la rubrique autres troubles de la coagulation sanguine; anomalies de la coagulation associées à la présence d ’« anticoagulants lupiques »O00.0 spontanés pendant la grossesse pathologique)

Diagnostique

Critères diagnostiques

Tableau 1. Critères de diagnostic de l'APS [2]

Critères cliniques:
1. Thrombose vasculaire
Un ou plusieurs épisodes cliniques de thrombose artérielle, veineuse ou de petits vaisseaux dans tout tissu ou organe. La thrombose doit être confirmée par imagerie ou imagerie Doppler ou morphologiquement, sauf pour la thrombose veineuse superficielle. Une confirmation morphologique doit être présentée sans inflammation vasculaire significative.
2. Pathologie de la grossesse
a) un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus morphologiquement normal après 10 semaines de gestation (les signes morphologiques normaux du fœtus sont documentés par échographie ou examen direct du fœtus) ou
b) un ou plusieurs cas de naissance prématurée d'un fœtus morphologiquement normal avant 34 semaines de gestation en raison d'une prééclampsie ou d'une éclampsie sévère, ou d'une insuffisance placentaire sévère, ou
c) trois cas consécutifs ou plus d'avortements spontanés jusqu'à 10 semaines de gestation (exception - anomalies anatomiques de l'utérus, troubles hormonaux, anomalies chromosomiques maternelles ou paternelles)
Critères de laboratoire
1. Anticorps dirigés contre les isotypes de cardiolipine IgG ou IgM, détectés dans le sérum à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois en 12 semaines, à l'aide d'un dosage immunoenzymatique standardisé.
2. Anticorps dirigés contre l'isotype IgG et / ou IgM de la glycoprotéine b2 I, détectés dans le sérum à des titres moyens ou élevés, au moins 2 fois en 12 semaines, à l'aide d'un dosage immunoenzymatique standardisé.
3. Anticoagulant du lupus dans le plasma, dans deux cas ou plus de recherche avec un intervalle d'au moins 12 semaines, déterminé selon les recommandations de l'International Society of Thrombosis and Hemostasis (groupe d'étude VA / anticorps dépendant des phospholipides)
a) allongement du temps de coagulation plasmatique dans les tests de coagulation dépendant des phospholipides: APTT, FAC, temps de prothrombine, tests avec les poisons de Russell, temps de textarine
b) pas de correction de l'allongement du temps de coagulation des tests de dépistage dans les tests de mélange avec le plasma du donneur
c) raccourcissement ou correction de l'allongement du temps de coagulation des tests de dépistage avec l'ajout de phospholipides
e) exclusion d'autres coagulopathies, telles qu'un inhibiteur du facteur VIII de coagulation ou l'héparine (prolongation des tests de coagulation sanguine dépendant des phospholipides)

Remarque. Un certain APS est diagnostiqué avec un critère clinique et un critère sérologique. Un APS est exclu si une aPL sans manifestations cliniques ou manifestations cliniques sans aPL est détectée pendant moins de 12 semaines ou plus de 5 ans. La présence de facteurs de risque congénitaux ou acquis de thrombose n'exclut pas l'APS. Les patients doivent être stratifiés avec a) la présence et b) l'absence de facteurs de risque de thrombose. En fonction de la positivité pour aFL, il est recommandé de diviser les patients atteints de APS dans les catégories suivantes: 1. détection de plus d'un marqueur de laboratoire (dans n'importe quelle combinaison); IIa. VA uniquement; IIc. seulement aKL; seulement des anticorps dirigés contre la b2-glycoprotéine I.

Un profil APL défini peut être identifié comme un risque élevé ou faible de thrombose ultérieure.

Tableau 2. Risque élevé et faible de différents aPL pour une thrombose ultérieure [3]

Risque élevé
Anticoagulant lupique (VA) positif
Positivité de trois types d'anticorps antiphospholipides (BA + anticorps anti-cardiolipine (aCL) + anti-β2- anticorps glycoprotéine1 (a- β2-GP1)
Positivité constante isolée pour aCL à des niveaux élevés et moyens a
Faible risque
Augmentation intermittente isolée de chacun des aFL à des niveaux moyens et faibles

a recherché uniquement pour le lupus érythémateux disséminé (LED)

Les recommandations sont classées selon le système de l'American College of Chest Phisicians (ACCP) [6]: la force de la recommandation est basée sur le rapport bénéfice / risque: classe 1: forte recommandation = nous recommandons; classe 2 faible recommandation = «Nous conseillons.» La qualité des preuves est notée: preuves scientifiques de haute qualité = A; qualité moyenne = B; qualité faible ou très faible = C, il existe donc 6 classes de recommandation possibles: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'APS dépend des manifestations cliniques existantes. Il existe un certain nombre de maladies génétiquement déterminées et acquises qui entraînent des fausses couches récurrentes, des complications thromboemboliques ou les deux (tableau 3).

Tableau 3. Diagnostic différentiel du syndrome des antiphospholipides

MaladiesManifestations cliniques
Vascularite systémique
Polyartérite noueuseSL, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés, nécrose cutanée, atteinte du système nerveux central, reins
Thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger-Winivarter)Phlébite migratrice récurrente, gangrène distale des extrémités, ulcères cutanés, nécrose cutanée, infarctus du myocarde, thrombose vasculaire mésentérique, lésions du SNC
Vascularite hémorragiqueÉruptions cutanées hémorragiques, ulcères et nécroses cutanées, lésions rénales
Artérite temporale (maladie de Horton)Thrombose artérielle rétinienne, maux de tête
Aortoartérite non spécifique (maladie de Takayasu)Syndrome de l'arc aortique, maladie valvulaire cardiaque
TTP (maladie de Moshkovitz)Thrombose récurrente de vaisseaux de différentes tailles, thrombocytopénie, anémie hémolytique auto-immune
Syndrome hémolytique urémiqueThrombose récurrente de vaisseaux de différentes tailles, lésions rénales, anémie hémolytique, hémorragies
Vascularite cutanéeUlcères cutanés et nécroses, vécuo-vascularite
Maladies rhumatismales
Fièvre rhumatismale aiguëFormation de malformations cardiaques, thrombose de vaisseaux de localisation variée (plus souvent le système nerveux central et les extrémités) par le mécanisme de la thromboembolie cardiogénique
SLEThrombose, troubles hématologiques, vécu
SclérodermieLivedo, gangrène distale des membres, ulcères cutanés
Thrombophilie
Héréditaire (en raison de mutations des facteurs de coagulation, des anticoagulants plasmatiques)Thrombose récurrente de vaisseaux de différents calibres et localisations, ulcères cutanés
Syndrome DICComplications thromboemboliques, thrombocytopénie, ulcères cutanés
Maladies infectieuses
Tuberculose, hépatite virale, etc..Thromboembolie, myélite transverse, vécu

Le diagnostic différentiel de la maladie thromboembolique dépend du lit vasculaire impliqué (veineux, artériel ou les deux).

Avec les occlusions veineuses, si seule une thrombose veineuse ou une EP est détectée, le diagnostic différentiel comprend:
· Thrombophilie acquise et génétique;
· Défauts de fibrinolyse;
· Maladies néoplasiques et myéloprolifératives;
Le syndrome néphrotique.

Les personnes atteintes de thrombose veineuse de moins de 45 ans avec un parent de degré I avec thrombose à un jeune âge doivent être testées pour la thrombophilie génétique. Aujourd'hui, il est clair que l'étude de l'AFL doit être menée dans certaines maladies endocriniennes: la maladie d'Addison et l'hypopituitarisme (syndrome de Sheikhen). Bien que l'indication de la thrombose veineuse soit un indicateur de l'état thrombophilique, en même temps, certaines manifestations cliniques concomitantes peuvent être le signe d'une maladie systémique avec un risque plus élevé de thrombose veineuse. Par exemple, des antécédents d'ulcères douloureux des muqueuses de la bouche et des organes génitaux chez de jeunes patients atteints de thrombose veineuse devraient conduire au diagnostic de la maladie de Behcet, dans laquelle, comme l'APS, des vaisseaux de tout calibre sont affectés..

Lorsque seule une thrombose artérielle est détectée, les maladies suivantes sont exclues:
· Athérosclérose;
Embolie (fibrillation auriculaire, myxome auriculaire, endocardite, embolie de cholestérol), infarctus du myocarde avec thrombose ventriculaire;
· États de décompression (maladie de Kesson);
TTP / syndrome hémolytique et urémique.

Les jeunes patients ayant subi un AVC nécessitent une attention particulière, chez lesquels l'aPL est détectée dans le sang dans plus de 18% des cas (Kalashnikova L.A.). Certains patients aFL-positifs peuvent présenter des manifestations cliniques similaires à la sclérose en plaques, qui sont le résultat d'infarctus cérébraux multiples, confirmés par neuroimagerie (IRM). Un type similaire de lésion du système nerveux central est observé dans la sclérose en plaques et l'artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie. Ces patients doivent être soigneusement interrogés sur la présence de membres de la famille ayant subi un AVC et une démence à un jeune âge. Dans l'étude des autopsies de tels cas, on trouve de multiples petits infarctus cérébraux profonds et une leucoencéphalopathie diffuse. Ce défaut génétique est lié au 19e chromosome.

En cas de thrombose combinée (artérielle et veineuse), le diagnostic différentiel comprend:
· Violations du système de fibrinolyse (dysfibrinogénémie ou déficit en activateur du plasminogène);
· Homocystéinémie;
· Maladies myéloprolifératives, polyglobulie;
Hémoglobinurie nocturne paradoxale;
· Hyperviscosité du sang, par exemple avec la macroglobulinémie de Waldström, la drépanocytose, etc.
Vasculite;
Embolie paradoxale.

Avec une combinaison d'occlusions récurrentes de la microvascularisation et de thrombocytopénie, le diagnostic différentiel se situe entre les microangiopathies thrombotiques (Tableau 4).

Tableau 4. Principaux signes cliniques et biologiques associés à la thrombocytopénie dans le syndrome des antiphospholipides et les microangiopathies thrombotiques

PanneauxAPSCAFSTPPLA GLACE
Atteinte rénale+ -+ ++ -+ -
Implication du système nerveux central+ -+ ++++ -
Défaillance d'organes multiples+ -+ ++++-
Hémorragies- -± -+ -+ +
Anticorps anti-plaquettaires+ -+ -- -- -
La réaction de Direct Coombs est positive+ -+ -- -- -
Les schistocytes- -± -+ ++ -
Hypofibrinogénémie- -± -- -+ +
Allongement d'APTT+ - *+ - *- -+ + #
PDF- -+ -- -+ +
Hypocomplémentémie+ -+ -- - ≠- - §
ANF++ -+ -- - ≠- - §
AFL++ ++ +- - ≠- - §

Remarque: APS - syndrome des antiphospholipides, CAPS - APS catastrophique, TTP - purpura thrombocytopénique thrombotique, DIC - coagulation intravasculaire disséminée, APTT - temps de thromboplastine partielle activée, PDP - produits de dégradation du fibrinogène, ANF - anticorps, anticorps.
* test de mélange négatif (lors de la détermination de l'anticoagulant lupique).
# test de mélange positif (pour déterminer l'anticoagulant lupique).
≠ TTP peut être associé à SLE.
§ Le moteur à combustion interne peut être associé au CAFS.

Le diagnostic différentiel entre l'APS et les angiopathies thrombotiques est souvent difficile. Il convient de garder à l'esprit que la thrombopénie mineure dans le SPA peut être associée à l'activation et à la consommation des plaquettes; de nombreuses manifestations cliniques et de laboratoire peuvent être communes au LED et au PTT. Le TTP peut se développer chez les patients atteints de LED et, inversement, le FLF peut être présent dans le TTP, le syndrome hémolytique et urémique et le syndrome HELLP, et le DIC est observé dans le CAPS. L'étude de l'aPL en tant que test de dépistage est indiquée chez les patients présentant une thrombocytopénie d'origine inconnue, en particulier les femmes enceintes atteintes de thrombocytopénie, lorsque le risque d'hémorragies dues à la thrombocytopénie et le risque de thrombose dû à l'aPL aggrave le devenir du fœtus et de la mère..

Des manifestations cutanées, parmi lesquelles les liveso les plus courants, peuvent survenir dans diverses maladies rhumatismales. De plus, la nécrose cutanée, les ulcères cutanés, la décoloration de la peau de la pâleur à la rougeur nécessitent l'exclusion des vascularites systémiques, ainsi que des vascularites secondaires associées à des infections. Pyoderma gangrenosum est également souvent une manifestation cutanée de maladies rhumatismales systémiques, mais il y a eu des rapports de cas.

La pathologie des valvules cardiaques nécessite l'exclusion de l'endocardite infectieuse, du rhumatisme articulaire aigu chronique. Les tableaux 5 et 6 montrent les signes qui surviennent avec ces pathologies. Comme vous pouvez le voir, il existe un certain nombre de fonctionnalités similaires. Le rhumatisme articulaire aigu (RL) et le SPA sont deux maladies présentant un tableau clinique similaire. Le facteur déclenchant dans les deux pathologies est l'infection. Dans RL, un agent infectieux a été prouvé - le streptocoque b-hémolytique du groupe Streptococcus pyogenes. Le mimétisme moléculaire entre le microbe et les molécules du tissu cardiaque explique l'étiologie de la maladie du cancer du poumon, des mécanismes similaires ont lieu dans l'APS. Le moment du développement de la maladie après une infection par la MP et le APS est différent. Le RL est induit dans les trois premières semaines après l'infection, il existe un lien clair avec l'infection streptococcique précédente, tandis qu'avec l'APS, la plupart des cas se développent selon le mécanisme du «hit and run», c'est-à-dire le développement de la maladie est retardé dans le temps. La nature de la lésion des valves cardiaques est également différente. Dans l'APS, la sténose valvulaire est rare et, contrairement à la sténose rhumatismale, chez ces patients, selon nos données, aucune adhérence commissurale n'a été observée, le rétrécissement de l'orifice a été causé par de grandes superpositions thromboendocardiques et une déformation des folioles.

Tableau 5. Diagnostic différentiel des lésions des valves cardiaques dans le syndrome des antiphospholipides, le rhumatisme articulaire aigu et l'endocardite infectieuse

PanneauxAPSRhumatisme articulaire aiguEndocardite infectieuse
Fièvre+/ -+/ -+
Leucocytose--+
CRB--+
Semer du sang--+
AFL+--
Echo-KGÉpaississement diffus ou partie médiane localisée de la valve ou de sa baseEpaississement valvulaire limité avec implication supérieure, épaississement et fusion de la corde, calcification valvulaireSuperpositions limitées sur la surface auriculaire ou aortique ou auriculo-ventriculaire avec rupture de la valve
PanneauxORLAPS
Déformation des valves cardiaques++
HistologieGranulomes d'Ashof-TalaevskyFibrose (collagène IV)
TraitementRemplacement de la valveRemplacement de la valve
Dommages au SNC (chorée)++
Infection+
Streptococcus pyogenes
+
Streptococcus pyogenes, etc..
Mimétisme moléculaire++
Infiltration de tissus avec des lymphocytes+,
y compris les cellules T réactives avec la protéine M
+,
y compris Т, réagissant avec b2 GP1
HLADR7 +, DR53, DRB1 * 04, DQA1 * 03DRB4 * 0103 (DR53), DM * 0102
Dépôts complémentaires++
Expression de molécules d'adhésionVCAM-Iintégrine a1
AnticorpsProtéine M et myosine, GlcNA, laminine, b2 GP1b2 GP1 à la cardiolipine et à la prothrombine, à l'annexine-V, à la protéine M

La pathologie obstétricale de l'APS nécessite également une confirmation en laboratoire et l'exclusion des autres causes de fausse couche. Ce sont à la fois une thrombophilie génétique et une pathologie inflammatoire des organes génitaux. L'AFL peut être détectée dans les maladies infectieuses à des niveaux positifs faibles ou moyens, et pour exclure un lien avec une infection, des études AFL répétées sont nécessaires après 12 semaines.

En conclusion, il convient de souligner que l'APS est une thrombose induite par les anticorps, dont le diagnostic, avec les manifestations cliniques, est la présence obligatoire de marqueurs sérologiques. La pathologie obstétricale de l'APS doit être considérée comme une complication thrombotique. Une seule étude de l'AFL ne permet pas la vérification ou l'exclusion de l'APS.

Traitement

Recommandations pour la prise en charge des patients atteints de SPA avec thrombose

1. La prise en charge des patients atteints de thrombose artérielle et / ou veineuse et de FLA qui ne remplissent pas le critère des APS significatifs (marqueurs sérologiques à faible taux) ne diffère pas de la prise en charge des patients AFA négatifs avec des issues thrombotiques similaires (niveau de preuve 1C)
Commentaires. Les données de la revue systématique indiquent que les patients atteints de thromboembolie veineuse et d'aPL, même s'ils ne répondent pas aux critères de laboratoire pour le diagnostic de l'APS, le traitement par anticoagulants ne diffère pas de la prise en charge des patients atteints de thrombose non associée à la aPL [7,8]. Habituellement, les héparines sont prescrites en premier: non fractionnées (régulières), ou de faible poids moléculaire, ou pentasaccharides, suivies du transfert à la prise d'antagonistes de la vitamine K (AVK) (warfarine).

2. Il est recommandé aux patients présentant un certain APS et une première thrombose veineuse de prescrire des antagonistes de la vitamine K (AVK) avec une valeur cible du rapport international normalisé (INR) entre 2,0 et 3,0 (niveau de preuve 1B)
Commentaires. Dans deux études cliniques [9,10], il a été montré qu'un niveau d'hypocoagulation de haute intensité (INR> 3,0) ne dépassait pas le niveau standard (INR 2,0-3,0) dans la prévention des thromboses récurrentes et était associé à des complications hémorragiques plus fréquentes.... Dans l'un des travaux [11], comparant deux modes d'intensité élevée et standard, il a été montré qu'une forte intensité d'hypocoagulation était associée à une fréquence hémorragique élevée, mais aussi paradoxalement à des complications thromboemboliques plus fréquentes, apparemment associées à des fluctuations fréquentes de l'INR.

3. Les patients présentant un APS défini et une thrombose artérielle doivent recevoir de la warfarine avec un INR cible> 3,0 ou être associés à de l'aspirine à faible dose (INR 2,0-3,0). (Le niveau de preuve n'est pas noté en raison d'un manque de concordance.) Certains panélistes estiment que seuls les antiagrégants plaquettaires (aspirine ou clopidogrel) ou les AVK avec un INR cible de 2,0-3,0 seraient également justifiés dans ces situations.)
Commentaires. Dans une étude rétrospective [12], il a été noté que ni l'aspirine à faible dose ni les antagonistes de la vitamine K avec obtention d'une hypocoagulation standard (intensité modérée) n'étaient efficaces pour la thromboprophylaxie secondaire chez les patients atteints d'aPL et de thrombose artérielle. Une autre étude prospective de deux ans [13] n'a trouvé aucune différence de réponse à l'aspirine ou aux anticoagulants chez les patients ayant subi un AVC d'aPL positif et négatif. Cependant, cette étude ne peut pas être extrapolée à la population de patients ayant subi un AVC et un APS significatif, les taux d'aPL ont été étudiés au début du recrutement, ce qui pourrait conduire à l'inclusion de patients ayant une aPL transitoirement positive. Les différences d'intensité de l'hypocoagulation ont été discutées au cours des 10 dernières années. Dans une revue systématique [7], il a été conclu que pour un APS fiable, un risque élevé de récidive était observé avec une hypocoagulation standard, et la récidive de thrombose était moins fréquente avec un INR> 3,0. De plus, les décès dus à des saignements étaient beaucoup moins fréquents que les décès dus à la thrombose [7].

4. L'évaluation du risque d'hémorragie du patient doit être effectuée avant qu'un degré élevé d'hypocoagulation ou une combinaison d'anticoagulants et d'agents antiplaquettaires ne soit prescrit (niveau de preuve non classé)

5. Les patients sans LED avec un épisode d'AVC non cardio-embolique, un faible profil thrombotique aPL et des déclencheurs réversibles peuvent être séparément considérés comme des candidats à un traitement antiplaquettaire (données probantes non évaluées)

6. Les patients présentant un APS significatif et une thrombose doivent recevoir un traitement antithrombotique à long terme (à vie) (niveau de preuve 1C)

7. Chez les patients présentant un cas de thrombose veineuse avec un profil aPL à faible risque et des facteurs de précipitation transitoires connus, le traitement anticoagulant peut être limité dans un délai de 3 à 6 mois (niveau de preuve non évalué).

8. L'utilisation d'aspirine à faible dose à long terme est recommandée pour les patients atteints de FL mais sans LED, sans antécédents de thrombose et présentant un profil de FLA à haut risque, en particulier en présence d'autres facteurs de risque de thrombose (niveau de preuve: 2C)
Commentaires. La prévention primaire de la thrombose doit être effectuée chez les patients atteints de LED avec aPL ou avec des facteurs de risque cardiovasculaires classiques, bien que l'efficacité de l'aspirine dans ces cas soit contestée, principalement chez les patients sans LED [14,15,16,17,18]

9. La thromboprophylaxie primaire avec l'hydroxychloroquine (HC) est recommandée pour les patients atteints de LED avec une aCL VA positive ou persistante positive à des niveaux modérés à élevés (niveau de preuve 1B; le niveau de preuve 2B pour l'utilisation de la GC est soutenu par certains panélistes) et de l'aspirine à faible dose (niveau de preuve 2B)
Commentaires. La GC, en plus de son action anti-inflammatoire, a un effet antithrombotique, inhibant l'agrégation plaquettaire et la libération d'acide arachidonique à partir des plaquettes activées [18].

10. La thromboprophylaxie dans les situations de thrombose à haut risque, telles que la chirurgie, l'immobilisation prolongée et la puerpéralité, est recommandée pour tous les porteurs d'aPL (niveau de preuve 1C)

11. Chez tous les patients présentant un profil d'aPL à haut risque, les facteurs cardiovasculaires doivent être surveillés indépendamment de la présence de thrombose antérieure, de LED concomitante ou de manifestations supplémentaires de l'APS (niveau de preuve non évalué)
Commentaires. Les patients atteints de SPA présentent souvent d’autres facteurs de risque cardiovasculaire tels que l’hypertension, le tabagisme, l’hypercholestérolémie et l’utilisation de contraceptifs oraux [19,20,22,23]. Dans une étude cas-témoins [24], le risque d’accident vasculaire cérébral a été doublé chez les femmes fumeuses atteintes d’AV, par rapport à avec des non-fumeurs; l'utilisation de contraceptifs a multiplié par 7 le risque d'accident vasculaire cérébral. Dans cette étude, toutes les femmes ayant subi un infarctus du myocarde étaient des fumeuses au cours de son développement..

Directives cliniques pour la pathologie obstétricale de l'APS

La pathologie obstétricale est l'un des aspects majeurs de l'APS et est une caractéristique du critère diagnostique de l'APS [1,2,3,25]. La pathologie obstétricale de l'APS comprend la thrombose maternelle, les avortements spontanés récurrents avant 10 semaines de gestation, les issues défavorables tardives de la grossesse (par exemple: mort fœtale intra-utérine, pré-éclampsie, insuffisance placentaire, retard de croissance fœtale, naissance prématurée). Même avec un traitement optimal selon les lignes directrices existantes, les résultats indésirables chez les femmes atteintes de SPA varient encore dans une fourchette de 20 à 30% des cas [27,28].

1. La thromboprophylaxie chez les femmes asymptomatiques positives pour l'AFL pendant la grossesse et la période post-partum doit être réalisée selon une approche stratifiée en fonction du risque. (niveau de preuve non noté)

2. L'hydroxychloroquine est recommandée pour la thromboprophylaxie primaire chez les femmes enceintes asymptomatiques AFL positives, en particulier en présence de maladies du tissu conjonctif (niveau de preuve non noté) (niveau de preuve non noté) [29].

3. Dans les situations de risque élevé de thrombose (période périopératoire, immobilisation prolongée), des doses prophylactiques d'héparine sont recommandées pour les femmes asymptomatiques positives pour le FLA [30]
Commentaires. La nécessité d'une thromboprophylaxie chez les femmes atteintes d'aPL en l'absence d'antécédents de complications thrombotiques reste controversée parmi les experts. L'arrêt du tabac et une diminution de l'indice de masse corporelle à son niveau élevé est l'une des conditions importantes pour la prévention de la thrombose chez ces femmes [3]. L'avis d'expert était unanime sur le risque élevé de thrombose dans ce groupe lors de la prise de contraceptifs oraux. Certains experts ont proposé une combinaison de leur utilisation avec des anticoagulants, mais le risque prothrombotique peut l'emporter sur les aspects positifs de la contraception. Compte tenu du risque d'événements indésirables anticoagulants, la plupart des experts ne sont pas d'accord avec la poursuite de la warfarine pendant la période post-partum chez les patients aFL-positifs sans manifestations cliniques. Les experts sont également controversés concernant l'utilisation de l'aspirine à faible dose. Ceci est basé sur les conclusions de deux essais randomisés, où l'un a noté la réussite de la grossesse dans ce groupe de femmes sur fond de faibles doses d'aspirine [31], le second a noté son inefficacité dans la thromboprophylaxie [32]. Cependant, la plupart des études confirment que des doses prophylactiques d'héparine sont indiquées pour le profil AFL de risque de thrombose élevé..

4. Les héparines (non fractionnées ou de faible poids moléculaire) avec ou sans aspirine à faible dose sont recommandées pour la prise en charge des femmes enceintes atteintes de SPA (niveau de preuve 1c).
Approuvé par la recommandation EULAR pour la prise en charge des femmes enceintes atteintes de LED et APS [33]. L'efficacité de l'héparine chez les femmes atteintes de SPA est prouvée et une grande attention est accordée à cela dans la littérature; en fait, à l'heure actuelle, sa nomination est notée pour les femmes enceintes chez lesquelles la cause de la perte de la précédente est inconnue [34,35]. Une revue systématique Cochrane et une méta-analyse ont conclu que l'utilisation d'héparine non fractionnée et d'aspirine réduisait l'incidence des fausses couches jusqu'à 54% chez les femmes atteintes de PL et antécédents de pathologie obstétricale [36]. Il n'y a pas suffisamment d'informations sur la supériorité des héparines de bas poids moléculaire sur l'héparine non fractionnée en association avec l'aspirine. Deux petites études ont montré la similitude des deux héparines chez les femmes enceintes atteintes d'aPL [37,38].

5. La prévention secondaire de la thrombose chez les femmes atteintes de SPA dans la période post-partum est à vie, avec la nomination d'antagonistes de la vitamine K et le maintien du niveau d'hypocoagulation de 2,0 à 3,0 dans la thrombose veineuse et au-dessus de 3,0 dans la thrombose artérielle. (niveau de preuve 1B)

6. La microangiopathie catastrophique pendant la grossesse ou pendant la période post-partum comprend généralement un traitement anticoagulant efficace et des glucocorticoïdes intraveineux (GC) ± plasmaphérèse suivis d'un seul groupe de plasma frais congelé et d'immunoglobulines humaines intraveineuses, selon la situation clinique.

Dans la période post-partum, avec les formes résistantes, il existe des rapports isolés sur l’efficacité du traitement par génie génétique (rituximab, inhibiteurs du complément, inhibiteurs anti-TNF) [39,40,41].

Lignes directrices de pratique clinique pour le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAFS).
La CAFS se caractérise par l'implication de nombreux organes dans le processus pathologique dans un court laps de temps. Le tableau histologique se manifeste par la présence d'une occlusion de petits vaisseaux et les marqueurs de laboratoire dans le sang sont des anticorps antiphospholipides (aPL) [42,43]. Du point de vue de la physiopathologie, la CAFS est une microangiopathie thrombotique caractérisée par une microvasculopathie thrombotique diffuse [44]. Bien que l'incidence de la CAFS soit de 1% de tous les cas de SPA, il s'agit généralement d'affections potentiellement mortelles dans 30 à 50% des cas d'issue fatale [44].

Des critères de diagnostic de classification préliminaire pour la CAFS avec un algorithme de diagnostic ont été développés en 2003 [43]. Pour améliorer l'algorithme et des diagnostics plus précis de CAFS, une approche étape par étape de l'algorithme CAFS a été développée [45]. Cet algorithme comprenait des antécédents de présence d'APS ou de positivité persistante pour l'aPL, le nombre d'organes impliqués, l'heure du résultat, la présence d'une microthrombose selon les données de biopsie et d'autres données qui pourraient expliquer la cause de la thrombose multiple..

Des informations factuelles sont fournies dans quatre études rétrospectives qui ont analysé le registre CAFS [46,47,48,49]. Les conclusions les plus importantes sur le traitement de la CAFS sont réduites aux conclusions suivantes:
1. Un taux de récupération élevé est obtenu avec une association d'anticoagulants (AK) avec HA plus échange plasmatique (plasmaphérèse (PF) (77,8% versus 55,4% en l'absence d'une telle association p = 0,083), après un traitement anticoagulant plus HA, plus PF et / ou Immunoglobuline IV (69% versus 54,4% en l'absence d'une telle association p = 0,089).
2. L'utilisation isolée d'AH était associée à de faibles taux de guérison (18,2% contre 58,1% des épisodes d'AH non traités).
3. L'utilisation du cyclophosphamide (CP) a amélioré le taux de survie des patients atteints de CAPS dans le contexte du LED [47].
4. Le taux de mortalité a diminué de 53% chez les patients atteints de CAFS avant 2000 à 33,3% chez ceux qui ont subi une CAFS de 2001 à février 2005 (p = 0,005, odds ratio (OR) 2,25; intervalle confidentiel à 95% ( CI) 1,27-3,99) [46]. La principale explication de cette réduction de la mortalité était l'utilisation combinée d'immunoglobulines AK + GC + PF et / ou IV.

Sur la base des conclusions ci-dessus, il est recommandé d'inclure l'identification et le traitement de tout facteur de risque concomitant de thrombose (principalement des infections) dans la stratégie thérapeutique du CAFS, et une association d'AA avec GC plus IF et / ou d'immunoglobuline humaine IV est recommandée dans le traitement CAFS. Avec le développement de la CAFS dans le contexte du LED, l'administration intraveineuse de CP [47] peut être recommandée en l'absence de contre-indications et, en particulier, en présence d'autres manifestations cliniques de LED.

Les données du registre international CAFS n'ont pas permis de répondre aux aspects controversés et inconnus de cette version de l'AFS. La première inconnue, et peut-être la plus importante, est la raison pour laquelle un petit nombre de patients atteints d'aPL développent une défaillance de plusieurs organes, appelée CAFS. De plus, la distribution par âge, sexe, association avec le SLE et profil aFL chez les patients atteints de APS classique et de CAPS est similaire [42]. D'un point de vue physiopathologique, la CAFS est une pathologie microangiopathique thrombotique caractérisée par une microvasculopathie thrombotique diffuse. Des signes pathologiques similaires peuvent être présents dans d'autres conditions telles que le purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP), le syndrome hémolytique et urémique (SHU), l'hypertension maligne, le syndrome HELLP, l'insuffisance rénale post-partum et la prééclampsie. La microangiopathie thrombotique, accompagnée de la présence d'aPL dans le sang, est décrite dans toutes les conditions ci-dessus, conduisant au concept de «syndrome microangiopathique associé aux antiphospholipides» [50] et conduisant à des recherches diagnostiques. Cependant, la source et le potentiel pathogénétique de l'aPL dans ces conditions restent inconnus; on suppose que l'aPL peut provoquer des perturbations et des dommages aux cellules endothéliales, ce qui conduit à une issue catastrophique [51]. Un autre point important devrait être l'identification de l'APS chez les patients à haut risque de développer une CAFS. L'identification et le traitement des facteurs précipitants pour éviter le développement d'épisodes catastrophiques chez les patients atteints de la PL est essentiel [52]. L'arrêt des anticoagulants ou un faible rapport international normalisé (INR) était l'un de ces facteurs chez 8% des patients présentant des épisodes catastrophiques [53], cependant, les médecins traitant des patients atteints de SPA doivent être particulièrement prudents dans les situations cliniques où l'utilisation d'anticoagulants doit être interrompue, par exemple lors d'interventions chirurgicales [54]. Le débat sur cette question se poursuit en raison du manque d'essais contrôlés randomisés. Les questions portent sur l'héparine la plus acceptable (héparine fractionnée ou de bas poids moléculaire), la valeur optimale de l'INR après CAFS, les doses initiales d'HA et le taux de leur diminution, le protocole efficace pour la PF, les types de solutions pour l'échange de plasma, ainsi que la dose et la durée de l'immunoglobuline humaine intraveineuse sont des objets de recherche future [ 55].

La commission d'experts dans le cadre du Congrès international sur l'AFL a recommandé [3] à la CAFS:
· Utiliser de l'héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire à des doses thérapeutiques dès que possible. Après la phase aiguë, les patients atteints de CAFS doivent poursuivre le traitement anticoagulant à vie pour éviter la récidive de la thrombose. Lors de l'utilisation d'AVK, le niveau d'hypocoagulation reste controversé: niveau moyen-intensif (INR de 2,0 à 3,0) ou de haute intensité (supérieur à 3,0). La plupart des experts sont enclins à recommander un degré élevé d'hypocoagulation.

Connexion précoce au traitement HA, mais la dose initiale est variable.
Commentaires. Selon tous les experts, les conditions potentiellement mortelles (telles que le syndrome de détresse respiratoire, SHU) sont une indication pour un traitement par impulsion intraveineuse avec de la méthylprednisolone pendant 3-5 jours jusqu'à ce que la condition se stabilise, suivi d'un passage à une administration orale à raison de 1 mg par kg de poids corporel

En l'absence de réponse au traitement ci-dessus, attacher PF avec remplacement par du plasma frais congelé à un seul groupe ou plus d'immunoglobuline humaine iv (niveau de preuve 2B)

En l'absence de réponse, la connexion de la thérapie expérimentale, y compris l'introduction de médicaments génétiquement modifiés (rituximab (thérapie à cellules B), eculizumab (eculizumab - anticorps monoclonaux contre la protéine C5 du composant du complément) (manque de preuves)
Commentaires. Il n'y a pas de preuves sur l'utilisation d'antibiotiques pour la prévention des infections lors d'un traitement immunosuppresseur par CAFS, en l'absence de signes évidents d'infection (l'avis des experts est contradictoire). La classification des patients atteints de CAFS en sous-groupes en fonction des facteurs de provocation ou des facteurs concomitants est indiquée. Pour la stratification de l'état du patient, il est recommandé d'utiliser l'échelle APACHE II, la plus validée en réanimation.

Lignes directrices cliniques pour les manifestations non-critères de l'APS
Certaines manifestations, telles que la thrombocytopénie, le vécu réticulé, les lésions des valves cardiaques, la néphropathie rénale sur fond de marqueurs sérologiques de l'APS peuvent être au début de la maladie. Actuellement, la présence de l'un des signes énumérés avec des niveaux élevés d'aPL en l'absence d'une autre maladie est vérifiée comme «pré-APS» ou APS probable [56]. Il n'y a pas de base de preuves pour la prise en charge de ces patients, cependant, les experts en aFL ont recommandé [3,26]:
· Thrombocytopénie (cliniquement significative). Glucocorticoïdes, rituximab, immunoglobuline humaine IV pour splénectomie de résistance
· Pathologie des valves cardiaques. Anticoagulants (pour la fibrillation auriculaire ou d'autres facteurs de risque de thrombose, en tenant compte du profil de risque du FLA)
· Néphropathie. Anticoagulants et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine
· Déficience cognitive. Aucune donnée sur la gestion.

Directives de pratique clinique pour l'APS réfractaire
Malgré la conduite d'un traitement anticoagulant à la warfarine avec le maintien d'un niveau d'hypocoagulation moyennement intense (2,0-3,0) et même élevé (supérieur à 3,0), certains patients présentent une thrombose récurrente [57]. Dans les recommandations formulées par les experts du 13e Congrès international sur l'aPL [8], ces patients se voient proposer des héparines de bas poids moléculaire comme alternative à l'utilisation à long terme de la warfarine. Dans l'une des études, il a été montré que les patients qui recevaient un tel traitement pendant une longue période n'avaient pas de récidive de thrombose [58]. Dans le même temps, tous les anticoagulants utilisés depuis de nombreuses années ont un certain nombre d'effets secondaires et sont loin d'être des anticoagulants «idéaux». On suppose que les nouveaux anticoagulants avec un point d'application sélectif pour les facteurs de coagulation seront plus efficaces et plus sûrs que les héparines et la warfarine. Ces nouveaux médicaments actuellement approuvés ou en essais pour le traitement et la prévention de la thromboembolie veineuse agissent directement sur le site actif de la thrombine (inhibiteur direct de la thrombine) dabigatran etemzilate, et des inhibiteurs directs du facteur Xa: rivaroxaban, apixaban, endoxaban et bétrixaban [59]... Les experts jugent approprié de mener des essais contrôlés randomisés sur le traitement de l'API avec ces médicaments [57]. L'inclusion de l'hydroxychloroquine et des statines dans le traitement de patients similaires atteints de SPA est considérée comme justifiée [8].